martes, 25 de julio de 2017

El problema de los incentivos: a propósito de un caso



Volvemos a un tema que nos encanta: los incentivos. La última moda es el pago por desempeño, el famoso P4P, que pretende retribuir a los profesionales sanitarios por el cumplimiento de unos objetivos. Sergio Minué ha publicado diversas entradas sobre el tema (centradas en el modelo inglés de pago por desempeño, quizás uno de los más estudiados): en "Indicadores, incentivos y conflictos de interés" habla del dilema ético ante el conflicto de intereses que puede surgir con los incentivos; y en "Breve Taxonomía de incentivos perversos" explica los problemas que generan los diversos modelos de pago que existen.

Como resumen,  una reciente revisión sistemática publicada en Annals of Internal Medicine mostraba que el pago por desempeño mejora notablemente los procesos asistenciales, pero no se observa ninguna mejora en resultados en salud

Una de las medidas que se puso en marcha en el NHS, se centró en mejorar el diagnóstico de demencia por parte de los médicos de familia. Para ello, desde octubre de 2014 a marzo de 2015 se incentivo con 55 libras cada nuevo diagnóstico (en algunas zonas el pago se incrementó a 200 libras). Tal y como ya contamos en el blog, esta medida fue muy criticada dado que el componente financiero podía influir en el diagnóstico médico pudiendo incluso generar un sobrediagnóstico.

¿Qué ocurrió? Pues lo esperado: en el periodo incentivado de 6 meses, el número de personas con diagnóstico de demencia se incrementó en un 19% (pasando de 336.445 a 400.707). En los meses previos, el número de personas con demencia oscilabva alrededor de 330.000, sin incrementos notables. Curiosamente, en los 9 meses siguientes (desde abril a diciembre) el incremento en los pacientes diagnosticados fue 6% (llegando a 423.000 personas diagnosticadas). ¿Se habría comportado el proceso diagnóstico de la misma forma sin incentivo? ¿Son correctos todos los diagnósticos? ¿hay una inercia cuando acaban los incentivos?

domingo, 23 de julio de 2017

Volando voy: un resumen sin rumbo


Aquel gato era muy listo: si no sabes adonde vas, da igual el camino que tomes. Como en una ciudad sin calles, o una noche sin estrellas. Alicia no tenía prisa, pero quería llegar a alguna parte. Casi como un juego aleatorio en el que dibujamos nuestro mapa con cada paso. ¿Hay rumbo? ¿Lo necesitamos?

Mientras buscamos el rumbo, hemos ido recopilando nuestros enlaces favoritos de la semana. Empieza nuestro resumen de la blogosfera:

¿Son mejores los zurdos? ¿Son más inteligentes que los diestros? En esta noticia de El País comentan la evidencia más reciente sobre este gran dilema, con conclusiones bastante llamativas.

Parece que los expertos en tecnología e inteligencia artificial escriben cada vez más sobre salud. Esta semana, Enrique Dans ha metido el dedo en la llaga de las profesiones sanitarias que cambiarán en breve. El ejemplo que utiliza es el de la radiología.

¿Hay mucho humo en el terreno de la innovación? ¿Nos falta más pragmatismo? En Sintetia vuelven a acertar con un post en el que hablan de organizaciones que "abordan desafíos equivocados".

Un gran ejemplo sobre el uso de nuevas formas de comunicación para acercar el mundo hospitalario a cualquier persona. Esta vez le toca el turno a los quirófanos del Hospital Can Misses de Ibiza con la enfermera LA LA LA. Lo hemos leído en el blog El parte de Confirmación.

Organizaciones con problemas, con muchas inercias y costumbres que no ayudan a mejorar, y cuando alguien plantea una estrategia radical de cambio siempre se escucha la misma excusa: el cambio es tan difícil y tan duro. En este texto de Harvard Business Review hablan precisamente de las excusas para no afrontar el cambio.

Siempre que se habla de los mejores sistemas sanitarios del mundo, Estados Unidos sale en las peores posiciones: resultados en salud muy mejorables y un gasto sanitario exageradamente alto. En esta breve reseña del NEJM plantean algunos cambios urgentes para que el sistema sanitario estadounidense pueda mejorar para próximas clasificaciones.

Seguimos con un tema similar. En Estados Unidos, el programa que ofrece asistencia sanitaria a las personas con bajos ingresos se llama Medicaid, y la imagen que tiene para muchos ciudadanos es de ser un servicio de baja calidad, frente a los potentes e hipertecnológicos (y caros) seguros privados. Pero, ¿es realmente peor Medicaid? En esta noticia del New York Times responden a esta pregunta.

La revolución de los cuidados no solo es tecnológica, ya que en cualquier esquina podemos encontrar ideas para mejorar. En esta noticia de El Mundo hablan del enfermero Tolo Villalonga que ha decidido transformar su consulta y hacerla más cercana para los niños, tomando algunas de las directrices del conocido modelo educativo Montessori.

Leemos en la (imprescindible) web de la Agencia SINC una noticia sobre un nuevo sensor que se adhiere a la piel y puede permanecer durante una semana y no provoca alergias ni problemas cutáneos. Ahora solo falta añadir la otra parte de la ecuación: herramientas de medición y seguimiento de constantes. El artículo original aparece en Nature.

Menudo repaso basado en la evidencia hacen al efecto placebo en este artículo que publica la web Vox. ¿Existe este efecto? ¿Qué hay detrás de su funcionamiento? Lectura muy recomendable.

Los servicios sanitarios avanzan, pero ¿hay margen de mejora? Un reciente informe del NCEPOD ha puesto sobre la mesa los problemas asistenciales en el ámbito del NHS con los pacientes que tienen ventilación no invasiva. Tanto la situación que plantea como las recomendaciones las comentan también en este artículo de The Guardian.

En su blog Medicina en la cabecera, Raul Calvo nos cuenta una historia sobre las vueltas que da la vida del médico de pueblo, de como las oposiciones y los contratos acaban creando un camino que en ocasiones se puede controlar. Y nos habla de longitudinalidad y del poder de tomar un café. 

Uno de los debates de la semana en las redes trata el tema de las contenciones. Ana Suarez, enfermera y tuitera muy activa, ha recopilado algunos tuits añadiendo algunos comentarios y conclusiones. El texto completo lo podéis leer en este enlace, ¿será el primer post de su blog? Quien sabe :) 

Acabamos con Rodriguez...



La foto es de ManInMac (vía Flickr).

viernes, 21 de julio de 2017

Cuando el big data tropieza con la confidencialidad


La historia es sencilla. Google compró en 2014 la empresa Deepmind, especializada en inteligencia artificial y análisis de datos. Uno de sus campos de trabajo es la salud y por ello se dirigieron al Royal Free Hospital (NHS) para buscar su colaboración.

Inicialmente el objetivo era el desarrollo de la app Streams, dirigida a mejorar la actuación ante alertas en el hospital (por ejemplo tras obtener resultados de una analítica) con pacientes renales. Se firmó un acuerdo de 8 páginas en el que se establecían una serie de criterios, derechos y obligaciones de cada parte. Y el hospital cedió a Deepmind los datos de más de un millón de pacientes, que incluía los datos de pacientes renales y no renales (esto es, todos). La web New Scientist hizo un gran análisis del acuerdo y sus condiciones en este artículo.

Pese a todas las garantias legales sobre la cesión de datos, muchos medios estaban preocupados por este hecho: Google, la empresa que más sabe de una persona, con los datos clínicos. Lógicamente, el acuerdo dejaba muy claro que los datos tenían una función única: el desarrollo de la app. Pero la duda siempre estaba. Como decía este artículo de mayo de 2016: "Por ahora damos nuestros datos muy fácilmente, sin duda sin elegir hacerlo. Los pacientes del NHS cuyos datos están ahora en manos de Google probablemente lo consintieron de alguna manera, aunque sin darse cuenta de ello. Esto tiene que cambiar. Si vamos a dar a Google y otras compañías cada vez más datos, entonces debemos insistir en que nos preguntan primero, y nos digan para que los quieren".

A principios de 2017, un organismo del NHS llamado National Data Guardian escribió a ambas partes (Google y el hospital) advirtiendo que la cesión de datos estaba realizada con una base legal inapropiada. Tal y como cuenta Sky News, la cesión se había realizado en el marco del llamado "direct care", es decir,  con un objetivo inmediato de provisión de cuidados a los pacientes. Pero el simple hecho de haber cedido datos de todos los pacientes y no solo de los renales ya hacía sospechar a cualquiera.

Hace unos días, el organismo inglés de protección de datos (ICO) ha publicado un informe en el que señala que la cesión de datos no ha sido correcta dado que los pacientes no fueron informados de la misma. Tal y como señala este organismo: "No hay duda del enorme potencial que el uso de los datos podría tener sobre la atención al paciente y las mejoras asistenciales, pero el precio de la innovación no tiene que implicar la erosión de los derechos fundamentales de privacidad". Sin embargo, el organismo no implica el fin del proyecto de Google, ya que se solicita al hospital que realice la cesión de datos cumpliendo con la ley (esto es, informando previamente al paciente), establecer protocolos de cesión de datos y de consentimiento de los pacientes y realizar una auditoria de la cesión actual para analizar los fallos que se han cometido.

El ICO ha publicado en su blog algunas recomendaciones para centros sanitarios basadas en el caso del Royal Free Hospital. Además mantiene en su web oficial una sección centrada en el sector sanitario. Por su parte, Google y Deepmind han publicado en su web su respuesta (aceptando los errores) tras el informe del ICO y las mejoras que están poniendo en marcha, por ejemplo: incorporar un grupo de revisores independientes a sus ensayos con datos de salud, realizar auditorias periódicas de los datos que manejan y de los procesos asociados y además han puesto en marcha una estrategia de trabajo con pacientes.

¿Cual será el futuro? La innovación y la protección de los derechos fundamentales deben ir de la mano, no hay otra solución. Pero por favor, que la ley no sea la excusa para que todo siga igual. 

miércoles, 19 de julio de 2017

Empaquetado neutro del tabaco: ¿cuándo?


En el año 2012, el gobierno de Australia tomó una decisión casi inédita en su estrategia de reducción del tabaquismo: implantar el empaquetado neutro de las cajetillas de tabaco. Se trata de una medida que elimina las marcas, diseños, etc. de las cajetillas, y los sustituye por un diseño estándar con imágenes y advertencias y el nombre de la marca (y variante) en una letra estándar. En esta imagen se puede observar el cambio que supuso esta medida en las cajetillas.



Las grandes compañías del sector se enfadaron (mucho, muchísimo) y reclamaron y presionaron en todas partes. La última noticia procede de la Organización Mundial del Comercio, el organismo ante el que reclamaron varias tabaqueras y que, según se ha filtrado, ha decidido avalar la medida australiana. Por cierto, entre las campañas en contra de este tipo de medidas, nada como ver la imagen "Tobacco first, what's next?" de Japan Tobacco International que aparece al principio del post.

La medida ha conseguido acelerar la reducción en el descenso del número de fumadores como se observa en esta gráfica. El análisis completo de la medida aparece en este informe de evaluación del año 2016. Además, en 2015 la revista Tobacco Control dedicó un número especial a analizar esta medida y sus efectos en la salud pública.



Algunos países quieren seguir la estela australiana, además la propia OMS ha elaborado un informe titulado "Empaquetado neutro de los productos de tabaco: pruebas empíricas, diseño y aplicación" apoyando la medida (el informe está disponible en pdf y en español). En Francia la medida se puso en marcha a principios de 2017 (los resultados aún son desconcertantes pero en pocos meses es difícil sacar conclusiones) y en Canadá han realizado una consulta pública que muestra un apoyo a la medida por parte de los ciudadanos y un rechazo radical por parte de la industria y los vendedores de tabaco. 

Por cierto, como curiosidad, los canadienses han elaborado un informe comparando el tamaño de las imágenes de advertencia en las cajetillas de tabaco. Hay países en los que dicha imagen ocupa un 90% del espacio de la cajetilla (Nepal).

En el caso de España, pese a que la OMS apoya esta medida, la nueva directiva europea sobre tabaco no se moja y no incluye el empaquetado neutro entre sus acciones. ¿habrá cambio en breve?

domingo, 16 de julio de 2017

London blogging



Cuando crees que me ves, cruzo la pared... Lo bueno de los amigos es que no hace falta que hagan chas para aparecer, están sin estar, sin anunciar su presencia. En las redes es fácil hacer chas, pero muchas veces no aparece nadie. O el que aparece te vende su libro. O incluso se transforma en el más simpático del mundo hasta que te pide algo. Pero al final es fácil separar unos de otros,  y encontrar personas auténticas en algo tan (aparentemente) artificial como una red social.

Empieza nuestro resumen. Os prometemos brevedad. Aquí tenéis nuestros enlaces favoritos de la semana:

La Escuela Andaluza de Salud Pública ha publicado un informe técnico sobre profesionalismo en salud que es de obligada lectura. Temas muy actuales desde diversos puntos de vista. Merece la pena y además es de descarga libre y gratuita.

La historia clínica electrónica es casi un paraíso para los profesionales, todo parece ser perfecto. Pero algunos estudios nos muestran la realidad a la cara: resulta que una gran parte de lo que se escribe procede de la misma aplicación y se incluye con una opción de copiar/pegar. El dato original aparece en este enlace de JAMA, y lo comenta también el blog Skeptical Scalpel.

¿Conoces la historia del estudio 329? Estudios manipulados, psiquiatría infantil y una historia casi de película (con unos malos muy malos). Lo cuentan en el blog del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina. 

¿Hay realmente una situación crítica para la atención primaria? ¿Hay datos que lo avalen? En el blog del Fòrum Català d'Atenció Primaria (FOCAP) hacen un análisis muy completo del tema, partiendo de esta entrada de Juan Simó.

Medicamentalia, una iniciativa de la Fundación Civio, ha analizado los datos de transparencia de la industria farmacéutica y ha publicado dos informes sobre este tema. Un gran trabajo, sin duda.

¿Quien puede negar la importancia del cómic para hablar de temas de salud después de leer esta entrada de Rafa Cofiño? Se trata de una explicación muy clara del problema de la desigualdad de género en la atención a la cardiopatía isquémica. Para saber algo más del tema desde un punto de vista teórico, os recomendamos esta presentación de Elena Aldarsoro (que también incluye Rafa en su post).

Con todo el trabajo que costó poner en marcha la reforma sanitaria en Estados Unidos (Obamacare), y resulta que ahora los principales esfuerzos políticos se centran en liquidar este modelo. Para conocer el peligro que encierra dar un paso atrás, os recomendamos leer este artículo de El País.

Tantos años hablando maravillas de la dieta mediterránea y... ¡zas! Resulta que Juan Revenga, conocido nutricionista, ha publicado un artículo en El Comidista analizando y comentando los aspectos positivos y negativos de esta dieta.  Y es que cuando el marketing entra por la puerta... 

Los contenidos de salud de la web The Conversation cada vez nos gustan más. Han comenzado una serie de reportajes en la que cuentan como se han ido combatiendo en las últimas décadas cuatro enfermedades tan complejas como la viruela, la tuberculosis, el VIH y la gripe. 

El viernes se celebró en Valencia la primera edición de Innobar Salud, una forma diferente de hablar de salud, de conversar y de conocer a gente. En el blog Enfermera de Vocación podéis leer un gran resumen de todo lo que se dijo, vio y escuchó en la sala. Nuestros cinco minutos de gloria nos sirvieron para hablar de gestión, y de enfermería, y de salud, y de mil cosas más.

Y llegó el momento de cerrar el resumen por esta semana. Ya que hace unos días se celebró el día mundial del rock, aquí os dejamos una canción icónica (que además nos ha servido para el título de la entrada de hoy). 

jueves, 13 de julio de 2017

Tóxico



Hace ya unos cuantos años que se puso de moda hablar de tóxicos: empleados tóxicos, jefes tóxicos, etc. Y de hecho, es habitual encontrar artículos que explican algunas técnicas para manejar a este tipo de personas, más centradas en sabotear su entorno y en joder la vida a los que le rodean que en trabajar o generar un buen clima laboral.

Respecto a los empleados tóxicos, muchos jefes sacan rápidamente el hacha de guerra pero hay una premisa básica a tener en cuenta antes de hacer nada. Habitualmente nadie se comporta así sin un motivo, y la tarea del jefe es encontrar ese motivo e intentar solucionarlo (más allá de buscar la confrontación). Lo fácil sería hacer caso a las advertencias de todo el mundo y no esforzarse por entender a esta persona, pero hay que hacer un esfuerzo y dar un paso adelante. Entender el pasado y las razones de ese comportamiento, hablar con la persona en cuestión dejando de lado todo lo que nos han contado y entender que ha podido pasar. A veces son motivos externos a la organización (problemas familiares, de dinero, etc) pero también pueden ser de tipo interno (mala relación con los compañeros, expectativas no cumplidas de promoción, trabajo monótono). La clave es buscar el origen de todo, e intentar solventarlo o al menos entenderlo para reducir ese comportamiento tóxico.

Lo de los jefes tóxicos ya es más difícil. ¿Qué haces con un jefe que pasa de todo o con alguien que se comporta como un tirano? ¿Y los jefes que no comunican o que pasan de fomentar la participación entre sus empleados? Las soluciones no son fáciles y a medio plazo estas situaciones generan empleados quemados y desmotivación generalizada. Bennett Tepper, profesor de la Georgia State University, publicó en 2007 un interesante artículo sobre el concepto de "abusive supervision" en el que enumera y define diversos comportamientos dañinos de los jefes: abuso jerárquico, tiranía (uso caprichoso de la posición dominante), agresiones psicológicas y muchas más. Son jefes que destruyen, que se venden bien, que han conseguido engañar a sus jefes y que muchas veces tienen un punto narcisista. A los narcisistas, podríamos añadir otros tipos de jefes como los psicopatas o los que van a lo suyo o incluso los histriónicos (como contaba Fernando Marañón).

La revista Harvard Business Review planteaba cuatro ideas básicas para neutralizar a los jefes tóxicos: 
- No te lo tomes como algo personal. Su veneno habla de ellos y de su forma de ser, no de ti. 
- Por mucho que te provoquen, no hagas nunca nada que comprometa tus valores.
- Nada de devolverla o de vengarte, aunque en ocasiones sea lo que más apetece hacer. Es ponerse a su nivel.
- No te sientas victima.

Para acabar, es conveniente hablar de grupos de presión tóxicos. No es lo habitual pero todavía quedan algunos así (muy pocos). Hablamos de sindicatos, colegios, sociedades científicas, etc. que han incorporado a su actividad las tácticas sucias de acoso y derribo. Amenazas de difundir noticias en la prensa, presión judicial, manejo abusivo de reuniones o sesiones con público, pseudochantajes, insultos, manipulación del entorno, comportamientos infantiles si no se hace lo que piden, demostraciones de fuerza en público, etc. En ocasiones puede ser por narcisismo de alguno de sus líderes, o incluso por anteponer los objetivos del grupo por encima de los objetivos de toda la organización, pero no se dan cuenta que más que construir, están destruyendo. Un campo de batalla muy difícil, poco habitual pero muy complejo de manejar. Sun Tzu te necesito...

¿Tienes algún jefe así? ¿Y si el tóxico eres tú? ¿O incluso soy yo?

martes, 11 de julio de 2017

Innovación basada en el glamour


Reordenando nuestra biblioteca virtual de artículos, nos hemos tropezado con uno de nuestros textos favoritos sobre innovación. Su título es "Problems and promises of innovation: why healthcare needs to rethink its love/hate relationship with the new" y lo publicó en 2011 la revista BMJ Quality and Safety. Además, está accesible de forma libre y gratuita en la web de la revista.

El artículo presenta tres paradojas sobre la innovación que siguen totalmente vigentes. La primera es un clásico de siempre: existen prácticas (o dispositivos o técnicas) que son inmediatamente adoptadas por la mayoría de los profesionales pese a que su eficacia es dudosa, mientras que hay otras más seguras y con mejores resultados para los pacientes que se quedan aparcadas en el cementerio de las buenas ideas. Entre los ejemplos que cita, aparece el laetrile para el cáncer (de moda en los setenta pese a la falta de evidencia sobre su eficacia y seguridad). Habitualmente, esa innovación que se adopta rápidamente suele ir acompañada de tecnología cara y con lucecitas y botones.

En la cara B de esta primera paradoja, aparecen prácticas, como el lavado de manos, que por su falta de glamour o por la ausencia de tecnología, son de difícil difusión e implementación. Está claro que lo nuevo siempre llama la atención, y lo aburrido pues... aburre y nadie se fija. Quizás el reto sea buscar la parte glamurosa de lo aburrido, seguro que es posible.

La segunda paradoja tiene que ver con el trabajo colaborativo a la hora de poner en marcha nuevos proyectos. Es de sobra conocido que se trata de una estrategia ganadora (involucrar a los agentes en la puesta en marcha) pero si se confía exclusivamente en la colaboración y cooperación seguramente acabaremos ahogando el proyecto. Hay mil riesgos: individuos que acaban incorporando sus propios objetivos y dejen a un lado los del grupo, problemas gremiales (la profesión A opina una cosa, la profesión B opina otra y la profesión C se enfada porque no han contado con ella) o el cambio de la ilusión de los primeros meses al tedio y la monotonía cuando el proyecto lleva un año.

La tercera paradoja es la incapacidad de los sistemas sanitarios para seguir el ritmo de la innovación. En un campo concreto surge una innovación, el sistema se adapta, la incorpora, empieza a evaluarla, medirla, mejorarla, protocolizarla... y de repente dicha innovación queda anticuada y se incorpora otra. Un buen ejemplo son las apps móviles, ya que las mejoras de los dispositivos móviles y de los lenguajes de programación son más rápidas que los esfuerzos organizativos por adaptarse a estos cambios. Quizás por ello aún estemos revisando si el envío de mensajes SMS funciona o los call center son útiles, cuando son tecnologías de hace 5-10 años.

El sistema actual no es el mejor para abrazar la innovación y quizás necesite de algunos cambios radicales que mejoren su agilidad y su visión de futuro. Y como dice el artículo que comentamos, la racionalidad no es precisamente la guía habitual para incorporar innovación al sistema: 
"when health systems are faced with continual external and internal pressures for innovation combined with strong emotional, economic and political forces, the ability of those systems to engage in rational debate and planning is undermined".
A veces, una película es capaz de resumirlo todo en 3 minutos. Y esta escena de El Sentido de la Vida es un buen ejemplo. 

domingo, 9 de julio de 2017

Domingo de jugar en la arena



Y tras el parón de las vacaciones, volvemos al ataque. Ya es verano, huele a playa, a arena, a cambios y también a ciudades vacías. Un buen momento para acabar todo lo que se empezó, para leer sin que el whatsapp se llene de mensajes y para replantear cada uno de nuestros próximos pasos.

Aquí tenéis nuestra selección semanal, con los enlaces que más nos han llamado la atención. Bienvenidos, empezamos ahora.

Sergio Minue habla de atención primaria en su blog El Gerente de Mediado. Y de sillones. Y de dinero y por supuesto de prioridades. Los datos y la realidad están sobre la mesa, pero todo sigue igual.

Siguiendo los pasos de Google, Microsoft ha realizado un estudio de la actividad en Bing y afirma que puede predecir los diagnósticos de cáncer de pancreas. ¿Es posible? ¿Es útil? Lo comentan en esta nota que publica el BMJ.

¿Es positivo secuenciar el genoma de personas sanas? En este artículo de MIT Technology Review nos cuentan la historia de Peter Ting y nos incitan a replantearnos el concepto de sano. 

Por si alguien tenía alguna duda, en este artículo de Nada es Gratis revisan la evidencia sobre la influencia de la educación en la salud. ¿Hay alguna variable de salud que empeora en las personas con niveles educativos más elevados? Pues sí, la presión arterial.

El caso de Dermapixel de esta semana habla de Alfredo, de alopecia, de los problemas que genera en su vida y de las falsas esperanzas que dan muchas clínicas. Todo en su blog: planteamiento y solución.

Uno de los grandes debates cuando se habla de sostenibilidad financiera del sistema sanitario tiene que ver con la financiación de medicamentos innovadores en algunas patologías. En este enlace de The Conversation se preguntan si hay algún límite en el gasto asociado a estos medicamentos. Un tema difícil, sin duda.

Se ha publicado un interesante informe de la Comisión Europea sobre ehealth con el título "Transforming eHealth into a political and economic advantage". ¿Puede la ehealth transformar los sistemas sanitarios? Una lectura muy interesante para este verano.

Las visiones constructivas sobre los problemas del SNS son siempre bienvenidas. En este caso, el enfermero Carlos Peña se lanza a hablar de prescripción enfermera y liderazgo en iSanidad.

Las impresoras 3D siguen estando de moda, pero no han dado el salto a su uso en el día a día y todavía se utilizan de forma experimental o como un juguete. En The Economist plantean que a corto plazo la impresión 3D será uno de los elementos de transformación del sistema productivo.

La Universitat Oberta de Catalunya (UOC) ha creado el eHealth Center, un centro académico para empoderar a profesionales y ciudadanos mediante las tecnologías en el ámbito de la salud. 

Y acabamos con música. Hoy es el turno de Goo Goo Dolls...

jueves, 6 de julio de 2017

Calling Bullshit: buscando peces en el mar de la ciencia


Ioannidis lo dijo en 2005 en su mítico artículo: Why Most Published Research Findings Are False. En 2016 volvió al ataque con un artículo sobre la investigación biomédica y su utilidad: Why Most Clinical Research Is Not Useful. Una de las conclusiones de Ioannidis fue que cuando se repetían los ensayos, experimentos, etc. los resultados eran diferentes, como argumentó en este artículo de 2015 en el que aporta mucha bibliografía y ejemplos sobre este problema.

¿Es un grito en el desierto? Parece ser que no, ya que gracias a Yorokobu hemos conocido el proyecto Calling Bullshit. En su web explican que su objetivo es ayudar los estudios que utilizan la estadística, las tablas y los datos para confundir al lector. Tal y como dicen en su web: 
The world is awash in bullshit. Politicians are unconstrained by facts. Science is conducted by press release. Higher education rewards bullshit over analytic thought. Startup culture elevates bullshit to high art. 
La web incluye material de cursos para vigilar la contaminación del conocimiento, con lecturas sobre causalidad, big data, estadística, sesgo de publicación, predatory journals o incluso las noticias falsas. Además, las clases de estos cursos pueden verse en Youtube.

En la misma línea, os recomendamos Bad Science, el blog de Ben Goldacre. Su charla TED del año 2011 es imprescindible (la hemos incluido al final). Por cierto, y ya para acabar, uno de los problemas que pueden provocar este caos científico es el exceso de publicaciones, que como cuentan en este texto del año 2010 quizás necesite de una pequeña reflexión sobre cual va ser el futuro. A este ritmo, cualquier planteamiento (sea del tipo que sea) tendrá un artículo que lo avale...

martes, 4 de julio de 2017

La banda gástrica y los datos


Uno de los grandes problemas del deslumbramiento tecnológico es que, ante los nuevos productos sanitarios, es muy fácil convencer de sus bondades y algo más difícil replantearnos su utilidad. En un reciente artículo de JAMA plantean un caso real sobre el uso de la banda gástrica ajustable para la obesidad mórbida en Estados Unidos. Y aunque la parte más técnica (efectividad, recomendación de uso, etc) queda fuera de nuestro alcance, el artículo tiene algunas implicaciones para el ámbito de la gestión que merece la pena comentar.

Este dispositivo fue aprobado en USA en 2001 y en 2008 alcanzó su pico máximo de uso (más de 35.000 procedimientos solo en ese año). Sin embargo, durante los siguientes 6 años su uso se fue reduciendo hasta el mínimo y fue acompañado de un incremento continuado en las reintervenciones por las complicaciones que surgieron en muchos pacientes.


De hecho, en un reciente estudio publicado en Annals of Surgery, se revisaron los datos de todos los pacientes adultos intervenidos en Francia con banda gastrica entre 2007 y 2013, con un conclusión clara: este tipo de bandas no son una solución a largo plazo para la obesidad (la tasa de retirada de bandas a los 7 años es del 40%). La revista incluso dedica un editorial a este tema: "Is the adjustable gastric band dead?"

Tal y como señalan los autores del artículo de JAMA, quizás haya algunos fallos en los procesos de evaluación y revisión de dispositivos médicos tras su aprobación inicial. Por ejemplo, en 2011 la FDA amplió las indicaciones para la banda gástrica sin que hasta esa fecha se hubieran publicado datos de eventos adversos. Pero, ¿podrían haber servido los datos administrativos de los centros sanitarios?

La revisión del uso de estos dispositivos es muy sencilla dado que la norma de codificación vigente hasta el año pasado (CIE-9-MC) incluye un código único para la inserción de la banda (44.95) y tres más para la revisión, retirada y ajuste (44.96, 44.97 y 44.98). Por ello, el análisis de los datos en cualquier país que utilice este tipo de norma de codificación es muy sencillo. De hecho, una de las peticiones de los autores es que exista un desglose similar para otros dispositivos implantables que permitan conocer las tasas de revisión o retirada sin tener que recurrir a registros locales o de tipo secundario.

En el caso de España, partimos de un uso todavía muy bajo de este dispositivo sin que en ningún caso sea posible extrapolar los datos de los artículos citados a nuestro entorno. De hecho, en 2015 se publicó un informe de evaluación sobre la banda gástrica con la siguiente conclusión: "La banda gástrica ajustable debe formar parte del catálogo de implantes quirúrgicos al constituir -a pesar de su baja utilización en España, la variabilidad y las tendencias decrecientes en algunos países- uno de los procedimientos más comunes y aceptados de cirugía bariátrica". Tal y como comenta la guía, para minimizar las tasas de revisión y retirada es esencial elegir adecuadamente a los pacientes susceptibles de intervención así como establecer unos mínimos de actividad en los centros que utilicen el dispositivo.

La disponibilidad de datos y la agilidad en su tramitación (tener datos a tiempo) son esenciales para garantizar una evaluación adecuada de los dispositivos implantables. Sin embargo, en España es difícil contar con datos ya que en el ámbito de los dispositivos implantables no hay mucha información. Un ejemplo similar es el del proyecto del registro nacional de implantes por artroplastias (como el de Suecia por ejemploque ha sido propuesto en este informe de 2015, elaborado por la Sociedad Española de Cirugía de Cadera, y en el que se indicaba lo siguiente:
Por ello, la vigilancia post-comercialización de los implantes ortopédicos, y en particular de los ampliamente utilizados implantes articulares de cadera y de rodilla, es claramente necesaria dado la carencia de evaluaciones de calidad y seguridad, a corto y largo plazo, disponibles a la hora de la toma de decisiones medicas. [...] Hay un retraso notable en la detección de las complicaciones y riesgos, y por tanto, los problemas asociados a los implantes se identifican a medio o largo plazo. Como consecuencia, miles de pacientes son tratados antes de que las autoridades y profesionales reaccionen ante un posible riesgo para la salud.

martes, 27 de junio de 2017

¿Sirve Twitter y Facebook para mejorar la calidad?



Hay múltiples formas de medir la experiencia del paciente, o al menos de conocer su opinión. La más instaurada en nuestro sistema nacional de salud es la de las reclamaciones y quejas escritas, a través de un procedimiento burocrático centrado en ofrecer respuestas de reactivo. Sin embargo, los usuarios del sistema sanitario se expresan por otros medios, como los foros y las redes sociales.

Un claro ejemplo es el uso de Twitter para hablar de la calidad de los centros sanitarios y de la atención recibida. Tal y como describe este artículo del año 2015, Twitter es una herramienta muy potente para conocer la opinión del paciente sobre temas tan diversos como la calidad de la comida, el trato recibido, la espera, la limpieza o incluso con mensajes enviados directamente a la cuenta del centro sanitario con dudas o preguntas. 

Por supuesto, Twitter es una herramienta fácil de gestionar y de monitorizar, pero requiere que al otro lado haya alguien respondiendo, revisando y reportando los problemas para que se evalúe si es necesario actuar, mejorar o dejarlo igual. ¿Tiene una cuenta de twitter tu hospital? ¿Hay una estrategia clara de uso de redes sociales? Este reciente artículo habla precisamente de la presencia online de los hospitales españoles, y contiene algunas recomendaciones muy útiles.

La diferencia principal entre Twitter y Facebook es que, si bien en twitter es habitual tener la cuenta abierta para que cualquiera pueda leer o revisar tuits, en Facebook la inmensa mayoría son privadas y no se puede acceder libremente. Por ello, Facebook suele utilizarse para conocer la valoración de los usuarios a través de las estrellas que se pueden otorgar a las páginas o a través de los Likes que tienen.

Un artículo reciente, publicado en BMJ Quality and Safety, encuentra una relación positiva entre las estrellas de valoración de un hospital y el nivel de calidad alcanzado en el indicador de satisfacción del paciente conocido como HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). De hecho, un incremento en la valoración de estrellas se asoció con mejoras en 21 de las 23 medidas que incluye dicho indicador. Sin embargo, dicha relación no se encontró con los Likes que recibió la página.

Obviamente, gestionar adecuadamente las redes sociales no va a implicar una mejora radical del funcionamiento de un centro sanitario, pero no podemos olvidar que la comunicación con el paciente o con los cuidadores es esencial, y Twitter y Facebook pueden ser canales muy útiles y potentes para estar al día de las preocupaciones, dudas o críticas de los usuarios. Y por supuesto para aprender aún más sobre la experiencia de los pacientes.  

jueves, 22 de junio de 2017

Sanidad universal: ¿es posible?


La verdad es que incluir una charla TED en un blog es poco original, pero cuando el tema nos llama la atención, no podemos evitarlo. Tej Panjabi nació en Liberia y trabaja actualmente como médico en Harvard Medical School. Es el responsable del proyecto Last Mile Health, cuyo objetivo es garantizar la asistencia sanitaria en cualquier lugar del mundo. En 2017 ganó el Premio TED y ha creado la Community Health Academy para formar y conectar a trabajadores de la salud en el ámbito de la salud de las comunidades.

Quizás el concepto de sanidad universal es algo más sencillo de entender y poner en marcha en países avanzados, pero hay otros lugares en el mundo donde es muy difícil acercar un dispositivo sanitario a la población. Para evitar que la sanidad universal sea una utopia, cualquier proyecto es bienvenido.

El título de su charla es un buen resumen de todo lo que está haciendo: "Nadie debería morir por vivir demasiado lejos de un médico". Os invitamos a verla y conocer su historia:

martes, 20 de junio de 2017

Contratación pública: si no sirve, no se compra



¿Pueden las políticas de compras en las organizaciones sanitarias mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente? Por supuesto que sí, y aquí os traemos dos buenas ideas que hemos encontrado por la red al respecto.

La revista Harvard Business Review publicó hace unos días un artículo firmado por tres profesionales de John Hopkins (entre ellos Peter Pronovost) titulado "What Hospitals Can Learn from Airlines About Buying Equipment". Los autores hablan de tecnología avanzada en cuidados críticos que pueden mejorar la supervivencia pero que curiosamente no está implantada en todos los hospitales. ¿Cual es el motivo? Que los sistemas no se comunican entre ellos, es decir, falla la famosa interoperabilidad.

Equipos con dispositivos que necesitan datos de la historia clínica pero que no pueden obtenerlos por no estar preparados para ello, camas con sensores para casi todo pero cuyos datos no se pueden grabar en la historia de cada paciente, y así podríamos encontrar mil ejemplos. Incluso podríamos hablar de equipos muy comunes cuya información no sale del equipo salvo que alguien la grabe de forma manual en los sistemas de información del hospital. Y así, el profesional debe ir mirando los displays de múltiples equipos para saber el estado del paciente, porque los datos no se vuelcan en tiempo real en un único sistema.

El gran error es que la tecnología nos apabulla y muchas veces no nos damos cuenta de que la clave es que esos equipos se integren al 100% en los sistemas del hospital. La solución es fácil: los pliegos técnicos para la compra. Si los equipos que se presentan no garantizan la interoperabilidad total con los sistemas del hospital (tanto los de la historia clínica electrónica como con los equipos de UCI o anestesia, por ejemplo), automáticamente serán excluidos del proceso de compra. Decisiones drásticas pero que ayudan a garantizar que los equipos que se adquieran se podrán utilizar al 100%.

Algunas compañías ya se han puesto las pilas y están utilizando estándares o incluso trabajan en un entorno de reutilización de datos permitiendo que sus equipos se hablen en casi todos los "idiomas" con el resto de sistemas. Los hospitales también tienen una función muy clara: conseguir que no existan islas aisladas de información clínica, y que todos los sistemas de información sean totalmente compatibles e interoperables. Además, de esta forma se evitaría la "compra por inercia de marca" que obliga a seguir equipando con una misma marca porque los dispositivos iniciales marcaron el camino a seguir. La tendencia debería ser de entornos modulares, perfectamente interconectados y que no obligue a tener un quirófano marca A o marca B en exclusiva. 

En este otro artículo, los mismos autores explican una iniciativa que se está llevando a cabo en el John Hopkins Medicine Hospital para mejorar la seguridad en base a la integración de dispositivos tecnológicos. Así se evita que cada alerta o cada pitido vaya por su cuenta... 

El segundo ejemplo lo encontramos en Asturias y lo cuenta Redacción Médica. Habitualmente la compra pública de agujas de insulina suele ser un infierno para la administración y para los pacientes: agujas que cumplen los criterios (ejem) pero que en ocasiones causan problemas a los pacientes. El blog Diabetes Tipo 1 lo cuenta muy bien en este artículo. La solución que ha encontrado el Servicio de Salud de Asturias es incluir la valoración de un grupo de pacientes entre los criterios técnicos de las ofertas. Para ello, la Oficina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias elaborará un estudio cualitativo para conocer la satisfacción de los pacientes respecto de su funcionalidad. Un gran paso para incorporar a los pacientes en la toma de decisiones que les afectan.

Dos propuestas que dejan muy claro que los actuales procedimientos de contratación pública pueden servir para comprar los productos que mejor se adaptan a las necesidades de cada organización, con tres premisas esenciales: adaptación técnica a los sistemas existentes, incorporación de la opinión de los pacientes e incorporación de la opinión de los profesionales. Es bastante sencillo, así que no se admiten excusas.

Nota: la imagen está extraída de la web Medical Museion.

domingo, 18 de junio de 2017

Resumen con relámpagos


Hay que aprender a caer, volver al punto de partida, con todo lo aprendido, en el mismo sitio pero con otra perspectiva. Al final, la vida es movimiento, y de una forma u otra, esa es la clave. Lo peor es quedarse estancado, no cambiar, no subir ni bajar. Todo sirve para aprender, ¿no? Eso sí, al final todas las piezas del puzzle encajan.

Y ahora empieza nuestro resumen. Hay mucho por compartir. Empezamos con nuestra selección semanal de enlaces.

Que la revista Hola hable de paciente activo, del liderazgo compartido o de indicadores como el Patient Activation Measure (PAM) dice mucho de la apuesta que han hecho por la salud. No os perdáis este artículo que firma Pedro Soriano.

Hablar de vacunas es entrar en un mundo polémico, pero no podemos resistir sin incluir en el resumen la entrada sobre los mitos falsos de las vacunas que ha publicado el blog microBIO.

Vuelve la evidencia sobre condroprotectores. En Hemos Leído han resumido los resultados principales del estudio CONCEPT, que compara los resultados entre condroitin sulfato, celecoxib y placebo. ¿Quien gana?¿Quien pierde? ¿Seguimos financiando medicamentos que no sirven para nada?

Para aclarar conceptos sobre jaquecas y migrañas, Blanca Usoz ha publicado un interesante post en Tu Vida sin Dolor en el que comenta los diferentes tratamientos. Un buen resumen para tener las ideas claras.

Si sigues habitualmente el resumen, recordarás que hemos incluido varios enlaces sobre la robotización de la sanidad, la transformación de algunas profesiones sanitarias y la incertidumbre que existe sobre el futuro. En Politikon han destripado de forma rigurosa diversos estudios sobre el futuro y los efectos que pueden tener los robots en nuestro entorno. Lectura obligatoria, sin duda.

Por si te lo has perdido, te dejamos el enlace al último boletín de FFpaciente, con el título de "El boletín de la eterna felicidad". Eventos, enlaces, cursos y por supuesto historias. Merece la pena.

De los pulpitos al pegamento para poner lazos a los bebés en la cabeza. En el blog Mi reino por un caballo comentan la última moda para evitar que las niñas se confundan con niños cuando son muy pequeños. ¿Es necesario?

Esta semana se ha celebrado un interesante tweetchat sobre responsabilidad profesional de la enfermería, bajo el hashtag #zdream. Teresa ha resumido una buena parte de lo que se dijo en su blog Enfermera de Vocación.

En Retina, la sección de El País sobre transformación digital, se ha publicado un artículo sobre tecnología médica, chips, electrodos cerebrales, etc. ¿Sueñan los médicos con pacientes eléctricos? Frederic Llordachs tiene la respuesta.

Y tras las declaraciones de Cárdenas sobre las vacunas, o el artículo de Rosa Montero, que denotan ciertas carencias en su papel de periodistas, se agradecen los artículos como el de María José Mas. Ideas, reflexiones y recomendaciones para diferenciar las noticias falsas de las rigurosas. 

En el Foro Premios Albert Jovell se presentó un nuevo modelo teórico para la humanización en el ámbito sanitario, el denominado modelo afectivo-efectivo. Si quieres saber el origen del modelo y sus elementos básicos, Rodrigo Gutiérrez lo explica de forma muy clara en su blog Regimen Sanitatis.

Cuando hablamos de prescripción, lo normal es pensar en la prescripción enfermera. Pero, ¿conoces la prescripción farmacéutica? ¿Sabes que en otros países los farmacéuticos pueden prescribir? Lo explica muy bien en este enlace el gran Rincón de Sísifo.

Paco Traver habla en este enlace sobre psicoterapia y placebo en su blog Neurociencia-neurocultura. Una reflexión muy interesante en estos tiempos que corren.

Estatinas o yogur, el gran binomio del colesterol en España. El negocio del yogur enriquecido con fitosteroles mueve mucho dinero en nuestro país, así que la reciente guía de práctica clínica sobre manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular no habrá gustado mucho a las marcas de estos productos. Y es que no se recomienda el consumo de estos productos. Lo cuenta Basulto en este enlace, el debate está servido.

El momento de la música. Por cierto, el próximo domingo no habrá resumen, que nos toca descanso dominical. Nos vamos con Amaro Ferreiro...

viernes, 16 de junio de 2017

El chaleco (de la medicación)


Las interrupciones al personal de enfermería durante la administración de medicación a los pacientes son, desgraciadamente, muy habituales. Un reciente estudio realizado en Australia, publicado en BMJ Quality and Safety, muestra que se producían 57 interrupciones por cada 100 actos de administración, y un 87'9% de las cuales no tenían nada que ver con la medicación.

El equipo de investigadores realizó una intervención de reducción de las interrupciones basado en 4 elementos: (1) vestir un chaleco de plástico durante la administración; (2) talleres con los profesionales para analizar la intervención y reducir las barreras, (3) sesiones formativas breves para todos los profesionales; (4) información al paciente sobre la importancia de no interrumpir a la enfermera durante la administración. El chaleco, quizás lo más llamativo de la intervención, es del siguiente tipo:


La intervención tuvo resultados positivos ya que en las unidades de hospitalización analizadas se alcanzó una cifra de 34 interrupciones por cada 100 actos. Sin embargo, aunque la mejora era notable, una parte del personal no aceptó el chaleco: 52'3% indicaron que era muy caluroso y un 38'6% señalaron que era una prenda muy incómoda para llevar puesta. Además hubo muchas críticas por el tiempo que se necesitaba para ponerlo y quitarlo.

Finalmente, los investigadores preguntaron si el personal llevaría el chaleco de plástico si estuviera disponible, y casi un 40% tenía muy claro que no. Un dato muy llamativo, y más teniendo en cuenta que la mejora había sido demostrada. Quizás si los chalecos se hubieran diseñado con el personal que iba a utilizarlos, los resultados serían diferentes... Por cierto, ¿llevarías un chaleco de este tipo?

Para saber algo más, os recomendamos esta entrada del blog Cuadernillo Sanitario y este artículo sobre zonas seguras.