miércoles, 25 de noviembre de 2009

¿Quien hace qué? Nuevas funciones, mismas profesiones



Desde hace años, la mayoría de las endoscopias digestivas se realizan en España con sedación del paciente para evitar que sienta dolor y para también reducir el miedo que implica esta técnica. Sin embargo, uno de los debates actuales se centra en el profesional que debe realizar dicha sedación en el caso de endoscopias de riesgo medio y bajo.

Tenemos varias opciones:
- Las más estrictas señalan que como cualquier acto de sedación, éste debe realizarlo un especialista en anestesia.
- Otros señalan que las endoscopias de riesgo medio y bajo, la sedación puede realizarla el mismo endoscopista (especialista en medicina digestiva), ya que al fin y al cabo, la sedación es un acto médico básico que cualquier facultativo puede y sabe realizar.
- Finalmente, otro grupo señala que tanto la sedación como la propia endoscopia puede realizarla un médico de familia, o incluso un enfermero especializado.

En este documento de la Asociación Española de Endoscopia Digestiva se analizan las diferentes alternativas (con posiciones muy radicales), desde todos los puntos de vista. Uno de los participantes señala que "La Asociación Americana de Endoscopia señala que es imprescindible contar con un anestesista cuando el procedimiento endoscópico deba realizarse con sedación profunda y concurran factores de riesgo como pacientes con comorbilidad, hepatópatas, broncópatas, cardiópatas, o cuando se prevea una dificultad potencial para intubar al paciente". Otro de los debates se basó en el posible intrusismo del endoscopista por realizar sedaciones, pero las opiniones de los juristas que participaron señalaron que no se produce dicho instrusismo ya que se trata de técnicas básicas asociadas a la profesión de médico.

También es interesante el artículo "Directrices 'guidelines' de sedación/analgesía en endoscopia" que aclara bastante donde debe empezar la tarea del anestesista y hasta donde puede llegar el endoscopista. Nos gusta especialmente su respuesta a la pregunta ¿Quien debe sedar al paciente?: "quien tenga los conocimientos suficientes y los medios de seguridad adecuados". Esto es, el endoscopista y la enfermera, o en casos difíciles, el anestesista.

Entonces, ¿por qué hay unidades que todavía se empeñan en utilizar la figura del anestesista en cualquier situación? ¿Miedo a la responsabilidad? ¿Cada uno a su trabajo? ¿Menos carga de trabajo? ¿O sencillamente para sedar hay un especialista mejor preparado que yo?

Además, ¿quien marca los límites entre especialidades y entre profesiones? En Australia están desarrollando la estrategia "Beter skills, best care" para rediseñar las funciones y reorganizar la atención sanitaria, teniendo en cuenta los avances tecnológicos de las últimas decadas que no han llevado aparejado una modificación en las funciones de cada profesional. Incluso ha ocurrido lo contrario, se han modificado algunas técnicas para que encajen en la función del profesional (¡¡¡al revés!!!).

Como dice Jordi Colomer en el número 40 (página 57) de Gestión Clínica y Sanitaria, tal vez sea el momento de "afrontar una planificación de profesionales sanitarios, de forma integral, más allá de la oferta tradicional y replanteando el papel de las distintas profesiones sanitarias, basados en las nuevas demandas y alejados convenientemente de posiciones corporativas. No deberíamos olvidar que la realidad es tozuda y al final se impone por encima de las obstinaciones e intereses de las personas". La negrita, lógicamente, es nuestra.

18 comentarios:

  1. El problema creo que es cuando se intenta el "cafe para todos", es decir, hay que tener en cuenta que hasta para el acto medico mas simple hay que tener en cuenta multitud de interacciones. Si, una endoscopia quizás la pueda realizar un enfermero especializado, o si es algo mas complicado un medico generalista, o si realmente es algo particular nos interesara tener endoscopista.
    Con la anestesia o sedacion, parecido, según el nivel de riesgo del paciente y la enfermedad que padece.

    Si encima metemos criterios económicos la variabilidad se dispara. ¿Interesa pagar a un endoscopista o anestesista para algún caso particular que se presenta a lo largo del dia, o a alguien menos especialidado? ¿A partir de que nivel es beneficioso?

    ¿Que seria de la gestión sanitaria sin estas dudas? :)

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  2. Soy especialista en Medicina familiar y comunitaria y residente de segundo año de anestesia. Creo que las sedaciones las debe realizar el anestesista. Más que nada porque, a pesar de que yo creía que siendo médico de familia estaba capacitada para realizarlas, me he dado cuenta de que no. De que hay que tener en cuenta una gran cantidad de factores en los que no nos forman como médicos de familia y sí como anestesistas.
    En otras palabras, a cada especialidad lo suyo.
    Posiblemente, el paciente lo agradecerá.

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  3. Podría decir que Maiquel Yakson hubiera agradecido tener un anestesista para sus sedaciones, pero quizá sea mezclar cosas.
    Me dan miedo los gestores porque pocas veces nos entendemos. Los gestores hablan de economía y los médicos solemos hablar de calidad. Y es bueno que cada uno defendamos lo nuestro porque en el medio estará la virtud.
    En este debate debemos hacer que participen los pacientes.
    Algunas veces viene bien tenerlos en cuenta.
    Yo le propongo una cosa: Yo le hago a usted el Consentimiento Informado desde el punto de vista Económico y usted me hace a mí el Consentimiento Informado Médico. Así terminaremos entendiéndonos.
    Mi pregunta es:¿se haría usted una endoscopia con un especialista que le está metiendo un tubo por la boca, que está obstruyendo la vía aérea, que está mirando a la pantalla, mientras usted está bajo los efectos de la sedación?¿Se haría usted una colonoscopia mientras el especialista, la única información que tiene de usted es el sonido lejano de la respiración?.
    No todas las endoscopias son iguales, pero a ciertos niveles de sedación, mejor con un anestesista.

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  4. Servidor se hizo una "culoscopia" con sedación... Soy un tío joven, con sobrepeso y punto pelota, nada más.
    La sedación me la hizo un anestesista y tanto el culoscopista como yo estábamos tranquilos.
    No deja de crujirme mentalmente que el señor que me está metiendo un tubo por el culo tenga que hacer lo mismo por la boca si hago alguna complicación respiratoria... las confusiones pueden no ser buenas en este caso.
    ;)

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  5. Un debate interesante:
    Uso de propofol por endoscopistas

    http://www.anestesiar.org/foros/topic/uso-de-propofol-por-endoscopistas

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  6. En los articulos que cito, entre ellos unas guias de la propia Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, se dice que para pacientes de bajo riesgo con endoscopias de riesgo medio o bajo, el propio endoscopista puede administrar la sedación. Y no lo digo yo (economista, y a mucha honra), lo dicen otros profesionales.

    Lógicamente, en endoscopias dificiles y en pacientes más problemáticos, hace falta un anestesista, sin duda.

    Pero me atacan varias dudas:
    1. ¿Y en pacientes pediatricos? He hablado con varios pediatras y ellos se lo guisan, ellos se lo comen. Al fin y al cabo, intuban en las UCI's neonatales, ¿no?
    2. ¿Y los hospitales que la sedación en endoscopia la hacen intensivistas? ¿Están capacitados?

    Por otra parte, Mianestesista, lo único que hago es leer y comentar en voz alta. No intento hacer de anestesista o de endoscopista (es decir, de especialista en medicina digestiva con experiencia en estas pruebas), solo opino, después de leer e informarme en webs y revistas que considero objetivas y de una calidad científica alta.

    Por otra parte, gracias por escribir! Un lujo además descubrir nuevos comentaristas, y más con blog propio como la Dra Jomeini y Miguel Angel (mianestesista).

    Saludos a todos!!!!!

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  7. Solo una matizacion al comentario de Mianestesista, los gestores solemos hablar de economia, es cierto, es lo que hemos estudiados, pero lo de que los medicos hablan de calidad no es cierto.
    Los médicos hablan también de lo que les enseñan, y no es en términos de calidad sino de especialidad

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  8. Miguel:
    Parece ser que los anestesistas somos una especialidad en peligro de extinción. Cada vez se pone más en entredicho que estemos en determinados sitios. Da la impresión de que lo que hacemos nosotros los sabe hacer todo el mundo ¿verdad?. ¡Como que no es fácil cargar una jeringa e inyectarla en un suero!. Quizá a la Dra Jomeini le sobren 700 días de los dos años que le quedan de residencia.
    En otros foros repito sin cesar que los anestesiólogos somos huéspedes en los hospitales, nada de lo que hay allí es nuestro. Los quirófanos no son nuestros, los pacientes no son nuestros. Hasta las reanimaciones quieren quitárnoslas (en mi antiguo hospital hay rumores de que van a pasar a manos de !intensivistas¡) y los oncólogos quieren el Tratamiento del Dolor Crónico.
    Quizá me empiece a interesar terminar de aprender a hacer endoscopias y hacer las dos cosas por el mismo precio. ¿Estaría yo capacitado?.
    Pero el problema no es de capacitación, sino de titulación.
    He ayudado en cesáreas urgentes. He ayudado en cirugía digestiva cuando ha sido necesario. Me he lavado en intervenciones traumatológicas. Pero mi respeto al quirófano no haría nunca que me atreviera a hacerlo yo sólo. Quizá pudiera hacer algunas cosas, el 75% de la cirugía se aprende de forma rutinaria, pero sería un engaño al paciente, porque el 25% restante traería complicaciones importantísimas. Las especialización consiste en disminuir los riesgos al máximo utilizando unas técnicas específicas y por eso le recomiendo a la dra jomeini que no falte ningún día de los que le queda al aprendizaje del quirófano.
    Cuando no existan 20 consultas distintas en 20 plantas distintas para hacer sedaciones, ni un quirófano en cada planta o en cada ala, cuando se cree un área quirúrgica dónde el anestesiólogo pueda gestionar las salas de sedación y los quirófanos, cuando los quirófanos no sean propiedad privada de los cirujanos, sino que sean multifuncionales y gestionados por anestesiólogos, atendidos por médicos anestesiólogos con la ayuda de enfermeras tituladas en la especialidad de anestesia, no faltarán médicos anestesiólogos en ningún hospital. Mientras a los anestesiólogos se nos dé la espalda y no se tenga en cuenta nuestras opioniones no se resolverán los problemas del paciente quirúrgico o que precisen técnicas invasivas.

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  9. De Salud:
    No es que los médicos no hablen, es que se les se les escucha poco. Cuando un médico de atención primaria dice que necesita 10 minutos para ver a un paciente ¿no está hablando de calidad?. Cuando se solicita aumento de inversión en monitorización en quirófano ¿no se está hablando de calidad?. Cuando se pide renovación de mesas de anestesia ¿no se está hablando de calidad?.
    El ejercicio de la especialidad es un ejercicio de calidad.
    Y como consecuencia de que al médico no se le escucha, el médico ha dejado de hablar. No hablamos el mismo idioma.
    ¿Cuantas prótesis de rodilla se han puesto?
    ¿Cuantos pacientes han recuperado la deambulación?
    Son dos enfoques distintos de un mismo problema. El primero genera informes en la mesa de los gestores. El segundo genera problemas en las consultas de revisión de los especialistas.
    El estímulo que se está creando en la actualidad está sobre la mesa de los indicadores de gestión: pagamos más por quitar lista de espera, pagamos más por poner más prótesis. Son las famosas peonadas. Ya hay más de un médico asqueado de la forma en que se desarrolla su trabajo.
    Algún día habrá que hablar de Indicadores de Calidad. Será el día en que los gestores empiecen a oir a los médicos para resolver verdaderamente los problemas.

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  10. A los dos:
    Gracias por escucharnos.
    Gracias a que hay blogs como los vuestros, se pueden confrontar opiniones.

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  11. Mianestesista: a veces el gestor no atiende los indicadores adecuados; a veces el médico no hace las cosas que debe... Creo que como cualquier profesional, que no existe la perfección y además existen fuerzas externas que hacen que te desvíes del camino correcto, o lógico...

    Gracias a ti!

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  12. "Pero el problema no es de capacitación, sino de titulación."
    .
    Mi opinión es exactamente la contraria: lo importante es la capacitación, no la titulación.
    .
    Siempre y cuando hablemos de cosas lógicas: un endoscopista realizando la sedación de su paciente; un internista haciendo una reversión eléctrica de una fibrilación auricular (incluye sedación), un médico de familia haciendo una ecografía abdominal, un interenista haciendo una ecocardio, ... (Lógicamente NO incluyo casos absurdos: un dermatólogo operando una valvulopatía, un anestesista colocando una prótesis de rodilla).
    .
    La OMC, en su declaración sobre las fronteras del ejercicio profesional (Comisión Central de Deontología) dice (entre otras cosas):
    - Hay grupos de profesionales que, invocando su especialidad, reclaman la EXCLUSIVA en determinadas técnicas, y consideran intrusismo el que otros médicos realicen esas actividades "exclusivas".
    - Es derecho de los colegiados el no ser limitados en la profesión, siempre y cuando ésta se desarrolle en los cauces deontológicos establecidos.
    - ¿Cuáles son estos cauces? CONOCIMIENTO Y DESTREZA.
    - Hay que abstenerse de aquello que supere nuestra capacidad.
    - Conclusiones: CARECE DE BASE DEONTOLÓGICA LA IDEA DE QUE EXISTE UN DERECHO DE PROPIEDAD EXCLUSIVA O TERRITORIAL DE LOS ESPECIALISTAS.
    - Para vacunar a un niño, practicar una ecografía diagnóstica, extraer un tapón de cerumen, examinar un fondo de ojo, asistir a un parto normal, o realizar unas pruebas alérgicas NO es necesario ser especialista en pediatría, radiología, ORL, oftalmología, obstetricia o alergología.

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  13. Así que, digan lo que digan determinados grupos de presión, somos muchos los que NO vemos el ejercicio de la medicina como algo compartimentado, que nos obligue a ir con pies de plomo para no meternos en el territorio que un "compañero" reclama como "exclusivo".
    .
    Está claro, todo ese rollo de "las ecografías sólo las podemos hacer los radiólogos", "las sedaciones sólo las podemos hacer los anestesistas" y " las endoscopias sólo las podemoa hacer los digestivos" son luchas de poder de las sociedades.
    .
    A mi eso no me importa en absoluto. Yo hago todas aquellas técnicas diagnósticas o terapéuticas para las que me siento capacitado (tras estudio teórico y realización repetica bajo supervisión de un médico experto en ellas)
    .
    Y me he informado del asunto legal en numerosas fuentes (colegio de médicos, abogados, forenses, ...). Hay unanimidad: NO es necesario un título de una especialidad determinada, lo que sí tienes que demostrar es tu formación y capacidad para hacerlo.

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  14. Anónimo: la verdad es que coincido bastante contigo. Compartimentar es el principio del fin...

    Gracias!

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  15. Anónimo:
    Quizá decir "pero el problema no es sólo de capacitación, sino también de titulación" se ajusta más a mi pensamiento, por que doy por sentado que el que hace algo está capacitado para hacerlo.
    En España el sistema de Titulación es suficientemente exigente para saber que todo el que está Titulado está capacitado para el ejercicio de su especialización. Todo aquél que quiere dedicarse a alguna tarea concreta ha tenido en España la oportunidad suficiente para llevarla a cabo (exámenes MIR, exámenes MESTOS).
    Estoy de acuerdo con el Colegio de Médicos (entre otras cosas porque he sido Delegado en el Colegio de mi provincia, e incluso he iniciado trámites para que se reconocieran Especialidades Alternativas) en que no debe de haber exclusividad entre especialistas. Sabemos que hay muchos terrenos comunes, pero quiero destacar que el COM se refiere a especialistas.
    Pero ante todo, por respeto al paciente, es necesario darle la información suficiente sobre las condiciones en que se le va a realizar la técnica y quién es el responsable de ella.

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  16. MiAnestesista fíjate que yo tengo la impresión de que los médicos tenéis mucha voz en los hospitales (que conste que yo conozco sobretodo la sanidad privada y mucho menos la publica), muchas veces con gran acierto otras veces con no tanto pero seguro que con mucho conocimiento.
    Creo que para mi la profesión de gestor se basa en optimizar no de economizar ( y doy por adelantado que no es así en todos los casos) y si implementar nuevas técnicas o equipamientos si es una mejora adelante.

    Por ejemplo como comentas si un medico necesita 10 minutos para ver a un paciente y no lo tiene pues provocara visitas añadidas. Has economizado visitas pero no has optimizado el servicio. Es decir es malo para los médicos pero no creo que sea tampoco bueno para los gestores.

    Por otro lado un placer escucharte (o mas bien leerte) y recordar como me dijo un medico una vez el anestesista es ese medico que esta sentado cuando los demás operan y que lo veras correr cuando los demás no sepan lo que hacer

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  17. Mas vale tarde. Os dejo esto que acabo de encontrar:
    http://www.gastro.org/user-assets/Documents/02_Clinical_Practice/sedation_paper.pdf

    Sobre el uso del propofol en endoscopias por parte de no-anestesistas.

    Saludos!

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  18. Hola, en el portal de salud vivirmejor.es donde se emite el programa de punto radio salud y calidad de vida, frecuentemente hay doctores hablando de [b]prótesis[/b], en concreto la [b]protesis de rodilla[/b].

    he creido que les puede interesar escuchar sus entrevistas.

    http://www.vivirmejor.es/es/reumatologia/noticia/v/147/categoria/11/actualidad/garcia-01713.html


    Un saludo

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