sábado, 28 de febrero de 2009

Transparencia, sin más

La han bautizado "The Physician Payment Sunshine Act" y, si el Congreso de los Estados Unidos la aprueba, significará que la industria farmaceutica tendrá que notificar todos los pagos directos o en especie (comidas, viajes, educación, investigación, ocio, pagos por charlas, etc) que hagan a médicos cuando el importe anual acumulado supere los 100 dolares. Aquí está el texto completo en formato pdf.

Creo que mas de uno se habrá puesto a temblar, tanto en la industria como en los hospitales, aunque seguro que aparecerán los trucos para esquivar la norma (hay pagos excluidos y seguro que se utilizarán).

Tal vez sea el momento de aportar un poco de transparencia a esas relaciones en Espoaña, tan oscuras en ocasiones, incluso pese a los códigos éticos que han puesto algo de luz a esa relación (como este)...

viernes, 27 de febrero de 2009

La visión del médico de primaria en la tele



La BBC, en su web de noticias, publica semanalmente una sección de videos (Doctor's Diary) en el que un médico de primaria habla de tratamientos, patologías, medicamentos, etc. Los médicos que participan son trabajadores del Brocklebank Health Centre en Wandsworth (London).

Lo mejor es como presenta la BBC los videos: La sanidad está a todas horas en las noticias, ¿pero que piensan los medicos que están en primera linea?. De esta forma, son los médicos que cada día atienden a decenas de ciudadanos los que hablan y exponen sus ideas, sus consejos, etc.

¿Y por qué una sección así? Supongo que tendrán el mismo problema que en España, que muchas veces en los medios salen los de siempre, de las organizaciones de siempre y que cuentan cosas que no interesan a casi nadie (afortunadamente hay excepciones, benditas excepciones).


Zen y dolor



Un reciente estudio de la Universidad de Montreal ha demostrado que practicar meditación zen mejora el umbral de dolor ya que experimentan hasta un 18% de reducción de la intensidad de dolor respecto de la gente que no practica dicho tipo de meditación.

No me imagino, al menos por ahora, una consulta zen en un hospital publico (aunqaue en medline empiezan a aparecer artículos sobre el tema)... Aunque hay muchas ideas al respecto, solo falta algún informe de las agencias de evaluación de tecnologia que lo apruebe y recomiende (como es el caso de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucia con su estudio de la eficacia de la acupuntura en cefalea/migraña).

Imitosis, by Andrew Bird

jueves, 26 de febrero de 2009

Inercia

Me da miedo pensar que al final el principal motor del cambio en la sanidad pública sea la inercia...

Buscando la noticia: a proposito de una nota de prensa

Una misma nota de prensa, basada en una intervención de un psiquiatra en un Curso de Formación Continuada en Trastornos del Ánimo realizado en Zaragoza, y centrada en la descripción de los pacientes que acuden a los centros de salud con sintomas somáticos y con frecuencias muy altas de asistencia al centro, puede orientarse de diversas formas.

Aquí tenemos varios ejemplos:

Diario La Rioja (noticia)
Adictos al médico. Los pacientes recurrentes copan tres de cada diez consultas en Atención Primaria

Diario de Navarra (noticia)
Una de cada cuatro consultas en Atención Primaria es por síntomas de estrés

El Economista (noticia)
Más de dos millones de "enfermos imaginarios" colapsan la atención primaria

Cadena Ser (noticia)
En España hay más de dos millones de enfermos imaginarios

Diario Que (noticia)
Uno de cada diez pacientes va al médico sin motivo. Los hiperfrecuentadores suponen el 25% de las consultas

Conclusiones:
1. Hay periódicos que buscan titulares llamativos. O al menos eso parece al utilizar las palabras "adictos" o "enfermos imaginarios"
2. Cuidado con las cifras y las proporciones: uno de cada diez, 25% de consultas, una de cada cuatro... ¡Menudo lio!
3. Semergen (organizadora del curso) tiene mucho poder de convocatoria y un gabinete de prensa con mucho éxito (o es que pillaron un buen día).

En clase

Hace poco dando una clase en 6º de medicina en la Universidad Miguel Hernandez:
- ¿Que es mejor: un hospital público o uno privado tipo Alzira?
- Como paciente, al final el mejor es donde mejor te atienden y más rápido...

Las demas disquisiciones se pierden en la distancia, o en la frialdad de datos económicos o teorias diversas... Lo que queda en el tiempo es la atención al paciente.

PD - Lo curioso es que apenas hay estudios rigurosos acerca del funcionamiento de este tipo de centros y su comparación con centros públicos. ¿Paradojas, falta de datos o desinterés?

Una de mis canciones favoritas en español...

miércoles, 25 de febrero de 2009

Urgencias hospitalarias y gasto sanitario

No descubro nada si digo que en el mundo de la sanidad y de la gestión sanitaria hay miles de informes. Hoy he rescatado del disco duro uno de los informes mas rigurosos y extensos de los últimos años, dedicado integramente al análisis del gasto sanitario en España.

Este informe, realizado por el Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario en 2007 (Ministerio de Economía, Ministerio de Sanidad y todas las Comunidades Autónomas), tiene 1011 páginas y desmenuza todos los datos sobre gasto sanitario, componentes y evolución del mismo. Lo podeis obtener directamente desde este enlace.

De vez en cuando conviene revisar los datos generales para tener unas ideas claras acerca de quienes somos, de donde venimos y adonde vamos... Además, muchas veces, nos centramos demasiado en el detalles y nos olvidamos de las grandes cifras, que tambien sirven para aprender un poco, o al menos para reflexionar.

Un ejemplo (pincha sobre la imagen para agrandarla):


¿A que se deben las diferencias en la frecuentación de urgencias? Está claro que al estado de salud de la población de cada Comunidad Autónoma no se debe, pero hay otros factores: cercanía de hospitales, puntos de urgencias de atención primaria, etc. Hay artículos que estudian la la frecuentación, como "Frecuentación del servicio de urgencias y factores sociodemográficos" o "¿Por qué los pacientes utilizan los servicios de urgencias hospitalarios por iniciativa propia?".

En base a lo que veo en las áreas de salud en que he trabajado, algunos de los factores que provocan una elevada frecuentación en urgencias son:
- Mayor confianza en el hospital
- Desconocimiento de la existencia de los puntos de atención continuada en atención primaria (posible solución: campaña informativa acerca de los puntos de atención urgente del área: como ejemplo claro: Hospital de Torrevieja).
- Medio para agilizar la realización de una prueba diagnóstica pendiente
- Desinformación al alta que provoca que una simple duda del paciente provoque una visita a urgencias por un motivo que es "normal" tras una intervención concreta (solución: mejores guias para pacientes de alta en determinadas patologías o procedimientos quirúrgicos).

A veces empiezo una entrada hablando de un informe y acabamos con las urgencias hospitalarias... Si es que nunca sabemos como acaban las cosas.

Saludconcosas en twitter



En enero hablamos de twitter y de las oportunidades que brinda de cara a la comunicación con personas/entidades/empresas que tienen siempre algo interesante que decir. Incluso comentamos los posibles usos de twitter en sanidad (140 formas de usar twitter en sanidad).

Hace unos meses abrimos nuestra cuenta de twitter y desde principios de febrero, estamos usandolo como herramienta para hablar de salud, gestión sanitaria, etc y para comentar temas pubnlicados en saludconcosas.

Por ello, si alguien está interesado en seguir nuestra cuenta de twitter, es esta:
twitter.com/manyez o dicho de otra forma: @manyez

Gestion ambiental en centros sanitarios

El Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) ha organizado el Simposio de gestión ambiental en centros sanitarios, que tendrá lugar en Toledo los días 6, 7 y 8 de mayo de 2009.

Las mesas redondas que incluye el Simposio (en el programa se saltan la cuarta mesa) son:
- Primera Mesa: "Visión de la Gestión Ambiental en los Centros Sanitarios: Planes de Futuro"
- Segunda Mesa: "Proyectos novedosos en Gestión Ambiental"
- Tercera Mesa: “Proyectos Internacionales en Gestión Ambiental”
- Quinta Mesa: “Observatorio Ambiental y de Responsabilidad Social en el Ámbito Sanitario”
- Sexta Mesa: “Prácticas Públicas Sostenibles”
- Séptima Mesa: “Hacia la Sostenibilidad de los Centros Sanitarios"
-Octava Mesa: “Evidencias Cientifícas de la Gestión Ambiental”

Podeis consultar en su web el programa completo.

martes, 24 de febrero de 2009

Y el paciente pide un TAC...

Leido en un artículo del NY Times en el que tratan del cambio que están realizando muchas aseguradoras de salud en USA en su forma de pago a los médicos: del pago por acto al pago por desempeño (una especie de pago capitativo). Se supone que las perversiones financieras del pago por acto pueden desaparecer cambiando el sistema de financiación, ya que si pagamos por acto, podemos animar al profesional a "sobre-tratar" al paciente (a más pruebas y más consultas, mas pago).

El autor del artículo narra una conversación con un médico de atención primaria que le comentaba lo siguiente:
"Estoy preocupado sobre como afectará esto a mi relación con los pacientes. Si un paciente viene con un dolor de cabeza y quiere un TAC, pero no lo pido porque pienso que no está clinicamente indicado, ¿pensará el paciente que intento ahorrar dinero?"

Tras leer esta reflexión, empiezo a entender que USA tenga un gasto sanitario per capita que triplica el gasto medio en la OCDE. ¿Nos da a entender que si el paciente quiere un TAC el médico lo pide y punto? ¿Incluso cuando piensa que no está indicado o el paciente no lo necesita? Mmmmmm...



When you try your best, but you don't succeed
When you get what you want, but not what you need
When you feel so tired, but you can't sleep
Stuck in reverse

And the tears come streaming down your face
When you lose something you can't replace
When you love someone, but it goes to waste
Could it be worse?

Lights will guide you home
And ignite your bones
And I will try to fix you

Publicidad y sociedades científicas

Principalmente en el contexto sanitario de los niños (productos para bebés), de los productos de higiene dental y de los cuidados "íntimos" femeninos, las sociedades científicas aparecen en multitud de campañas de publicidad de empresas privadas. Hoy no puedo resistirme a enlazar con la entrada del blog de Vicente Baos (El supositorio) , titulada El cuidado de los genitales femeninos e infantiles necesita de las Sociedades Científicas.

Y lo más impresionante es... ¡la cantidad de sociedades científicas que existen!

lunes, 23 de febrero de 2009

Poder y hospital



En un hospital hay varios tipos de poder:

1. Las personas que mandan y a las que se obedece por razón de jerarquia. En este caso, lo acertado de las decisiones depende fundamentalmente de la forma de ser y de las habilidades y conocimientos que tenga. Un ejemplo es un gerente... que podrá ser bueno o malo, dependiendo de sus caracteristicas y del entorno en el que se mueve.
2. Las personas que mandan y a las que se obedece por costumbre, herencia o miedo. Tienen poder por alguna razón que todos desconocen pero que muchos respetan, y si no se les baila el agua, pueden ocasionarte problemas o ejercer presión sobre las personas englobadas en el punto 1.
3. Las personas respetadas por sus conocimientos y (a veces) por su posición en el organigrama. Pocos y valientes, generalmente.

El problema es que estas características nunca son exactas, todo se mezcla y al final conseguimos una maraña de poder, intereses cruzados, corporativismos varios, odios, envidias, etc. que acaba erosionando un poco más el sistema. Menos mal que en proporción hay muchisima más gente sabia, eficiente, inteligente y cargada de sentido común... ahora solo falta que esta gente tenga también poder.

Todo llegará...

Investigación en un hospital publico: el caso del Clinico de Valencia



Lo malo de los blogs es que en el pasado se pierden entradas muy interesantes y que solo fueron leidas por 8 o 10 personas (es lo malo de los comienzos)... Hoy queremos hablar de investigación y ya hay una entrada sobre el tema en saludconcosas, de febrero de 2008, que fue visitada por 6 personas. Por ello, y para que hagais arqueología sanitaria, os recomendamos dicha entrada (hay otras) y además hoy dedicamos el blog de nuevo a la investigación, comentando una noticia de la prensa dominical.

En El País de ayer se publicó un excelente reportaje sobre el funcionamiento de la Fundación para la Investigación del Hospital Clínico de Valencia (FIHCUV). Este tipo de entidades permiten la gestión de la investigación de forma más ágil que con las cáducas estructuras administrativas hospitalarias y además es un instrumento importantísimo para conseguir motivar al personal y obtener fondos que autofinancien las actividades investigadoras. Os recomiendo su lectura...

Esta canción me persigue durante todo este lunes. Graham Nash "Simple man"

domingo, 22 de febrero de 2009

Innovación y salud: un paso adelante

Cualquier iniciativa de innovación es siempre bienvenida, el problema es que pese a tener un coste bajo (en ocasiones con una web bien administrada es suficiente) y ser muy sencilla de poner en marcha, es dificil ver este tipo de proyectos en marcha, al menos en nuestro pais.

Además de Salud Innova, el Banco de Prácticas Innovadoras del Sistema Sanitario Público de Andalucía (podeis ver también la entrada que le dedicamos en saludconcosas), no hay muchas iniciativas más de este tipo en España (al menos enmarcadas en un organismo público).

Podemos destacar el Club de la Innovacion, que tiene una zona reservada a innovación en salud, y también Las 1001 ideas, que sigue avanzando y recogiendo las mejores iniciativas en materia de sanidad. También hay una revista, llamada RISAI (Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada) y varios blogs sobre innovación y sanidad (aunque casi todos hablamos de vez en cuando de estos temas), como son saludygestion y sanidad 2.0. Otra entidad que investiga sobre innovación en sanidad es el Observatorio Kroniker.

Este fin de semana, buceando de blog en blog, he tropezado con una web dependiente de la Agency for Healthcare Research and Quality (una agencia pública estadounidense), que se llama Health Care Innovations Exchange, y que se dedica a recoger, agrupar y dar apoyo para que todos los profesionales de la salud puedan compartir sus ideas. Incluye herramientas de calidad e innovación, guías, prácticas innovadoras, etc y las ofrece de forma gratuita a todos los profesionales interesados. Su web es innovations.ahrq.gov

Por supuesto, si alguien conoce mas iniciativas de innovación, que deje un comentario y las iremos añadiendo. Todo granito de arena es necesario para conseguir una playa... Además, de forma intencionada he dejado algún recurso sin poner, ya que prefiero que los lectores me ayuden a completar la lista de recursos y así me descubran alguno que no conozco. Gracias anticipadas :)

Canción de domingo: Incubus "Wish you were here"

sábado, 21 de febrero de 2009

Lamentos, crisis y soluciones

En la clase de gestión del tiempo que he impartido esta mañana en la Universidad de Alicante hemos tratado uno de los comportamientos menos recomendables y mas extendidos en los momentos de crisis: buscar culpables y quejarse amargamente de la situación. Si nuestra intención es que la crisis finalice o al menos no empeore nuestra situación más aún, lo mejor es actuar de forma inmediata, son momentos en los que cada segundo es un mundo y es necesario repartir tareas, buscar soluciones y empezar a actuar. Y lo que menos necesita uno es tener al lado a alguien lamentandose...

Como ejemplo hemos visto un fragmento de Madagascar 2 que ilustra bastante bien esta forma de actuar y como hay otras formas muchisimo más utiles (como es la de los pingüinos en la película). Aquí teneis el fragmento citado:



Han sido dos clases divertidas, agradables, con algún debate interesante y en las que nos ha faltado tiempo, ya que son temas que siempre dan lugar a exponer casos reales de como actuamos todos en el día a día. Además, como regalo final, dos alumnos de cada clase se han llevado a casa un ejemplar de Momo y uno de Alicía en el país de las maravillas, dos libros que enriquecen mucho la forma de ver la vida, esta ajetreada y acelerada vida que no nos deja ni un segundo para saber de donde venimos y adonde vamos.



PD- Si en esta crisis económica que nos rodea a todos, la mayoría se dedicara mas a buscar soluciones que a quejarse, las cosas nos irían de otra manera...

viernes, 20 de febrero de 2009

Experiencias sobre seguridad del paciente

Hace unos meses se celebró en Madrid la IV Conferencia Internacional de Seguridad del paciente, organizada por la Agencia de Calidad del SNS (ver programa).

A través del blog del Plan de Calidad, nos enteramos que las ponencias han sido subidas a la web de Seguridad del Paciente. Aquí teneis todas las presentaciones.

Hay material interesante acerca de proyectos innovadores y de mejora en servicios de salud, y hoy quiero destacar dos que me han llamado la atención:

Herramientas para la gestión del cambio. Experiencia de la Comunidad Autónoma de Galicia. Ana Clavería Fontán. Xefa de Servizo de Calidade e Programas Asistenciais. Servizo Galego de Saúde.




Consúltenos: seguridad en la medicación de los pacientes al alta hospitalaria. Pilar Ripoll Feliu. Directora General de Calidad y Atención al Paciente. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.


La primera porque todo lo relativo a intentar cambiar me atrae. La segunda porque es una iniciativa que actualmente funciona en nuestro hospital y es un éxito a todos los niveles (tenemos un equipo impresionante en farmacia, todo hay que decirlo).

Gestion del tiempo y cine

Mañana sábado vuelvo a tener clase de gestión del tiempo en la Universidad de Alicante, en su Master de Dirección de Recursos Humanos.

Además de intentar dar la clase desde un punto de vista muy práctico, ilustramos ciertos conceptos con fragmentos de películas mas o menos conocidas. Esta es una de mis favoritas para la clase: "La cortina de humo" ("Wag the dog" en versión original)

En esta escena, me encanta como Robert de Niro realiza una reunión en menos de 5 minutos: ideas claras, planificación y tareas asignadas.

En equipo, siempre en equipo

Cuando leo en algún sitio un articulo sobre trabajo en equipo, intento aplicarlo a situaciones que me son cercanas por mi entorno, que es el hospitalario. Sin embargo, es muy dificil que la teoria y la realidad coincidan, incluso muchas veces parece que quien desarrolla una teoria en el campo de la gestión no sabe como son las cosas a pie de calle.

Un ejemplo. Si "el conflicto es esencial para construir un buen equipo" (como dice un articulo de Harvard Business), en algunos casos los hospitales estarían llenos de equipos casi perfectos. Lo malo es que esta frase peca de la llamada clausula "ceteris paribus", que viene a decir que todo lo demás permanece constante, es decir que se olvida de que hay otros muchos factores que pueden afectar a esa relación de equipo: poder, jerarquia, liderazgo debil, desinteres por la vision corporativa, mala incentivación, "pasotismo", favoritismos, etc.

Menos mal que el mismo artículo nos regala una frase, que merece la pena meditar (al menos un minuto): Si dos personas están siempre de acuerdo en el mundo de los negocios, una de ellas es innecesaria.



Un poco de música, otra gran tarea realizada en equipo... Tachenko, desde Zaragoza, cantando "El tiempo en los urales"

jueves, 19 de febrero de 2009

Gasto sanitario y salud: ¿hay relación?

Mirando un reciente informe de la OCDE acerca de la reforma sanitaria en USA, aparecen unos datos inquietantes sobre la salud de sus ciudadanos en relación al gasto sanitario, y da mucho que pensar.

Imagen 1 (pincha en la imagen para agrandar)
Gasto sanitario per capita en USA



Como vemos, el gasto per capita en USA duplica la media de los paises de la OCDE.

Imagen 2 (pincha en la imagen para agrandar)
Tasa de mortalidad infantil (muertes por cada 1000 nacidos vivos)



3 puntos por encima de la media...

Preocupante, ¿no?

II Jornada Tecnica de Gestión Sanitaria en Elx

Sedisa, el Departamento de Salud de Elx y la Fundación del Hospital de Elx organizan la II Jornada Técnica de Gestión Sanitaria. Se celebrarán el 26 de marzo de 2009, a partir de las 9.30 horas en el Centro de Congresos "Ciutat d'Elx", de Elx (Alicante).

El programa incluye 3 mesas redondas:

- Nuevas estrategias de comunicación y marketing

- Haciendo frente a la crisis económica

- Avances en modelos de integración primaria-especializada.

Allí estaremos, por supuesto. Además son temas muy interesantes y de actualidad. Espero que los ponentes nos regalen ideas novedosas y originales...

miércoles, 18 de febrero de 2009

Si me pagas, dejo de fumar



Empecemos por una premisa básica: no fumo. Tal vez esto me quite cierta credibilidad a la hora de hablar del tabaco y de los intentos para dejarlo, pero leyendo por internet (concretamente en el Wall Street Journal) he encontrado un interesante estudio acerca de la gente que deja de fumar.

Según un reciente estudio publicado en el New England Journal of Medicine, la tasa de fumadores que dejan de fumar es mayor si se incentiva economicamente, es decir, si se paga. El estudio se realizó en una multinacional estadounidense con 878 trabajadores, y los incentivos fueron 100 dolares por dejar de fumar tras el programa, 250 dolares por estar 6 meses sin fumar tras el estudio y 400 dolares por un periodo adicional de 6 meses. El grupo con incentivos triplicó la tasa de abandonos del grupo que no tenia incentivo económico.

En España, si bien las campañas siempre han sido de educación sanitaria, ya hay varias experiencias con premios como la denominada "Déjalo y gana". En este caso, habñia un sorteo para entregar los premios, que consistían en cruceros, viajes, bonos para balnearios, etc.

Y para acabar, una película muy recomendable sobre el mundo del tabaco, de los engaños de las grandes empresas, de la comunicación, de los negocios... Se titula "Gracias por fumar", y aquí teneis un fragmento del inicio de la película.

martes, 17 de febrero de 2009

Aprendiendo...



Cuando analizas la gestión actual en algunos hospitales y servicios de salud, compruebas que las viejas formas de trabajar siguen vigentes y los errores de hace años siguen produciéndose.

Y claro, nuestro concepto de hoy tenía que llamarse in-sanidad :P

"La insanidad es esperar resultados diferentes hanciendo siempre lo mismo"
Albert Einstein

lunes, 16 de febrero de 2009

El futuro en atención primaria

Nuestros amigos de administraciones en red (un blog muy recomendable, que pese al nombre, habla mucho de sanidad), en una reciente entrada, hablan de un documento titulado "La atención primaria del futuro", publicado por la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (y que ellos encuentran a través de e-ras). Aunque os podríamos repetir aquí las cuestiones pendientes de solución que enumeran, lo mejor es que leais su entrada al completo.

Otro documento reciente sobre el tema de la reforma de la atención primaria es el titulado "Autogestión en la atención primaria española", editado por la SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia). Intenta aportar algo de luz al tema de la autogestión en los centros de salud, y lo hace analizando todas las iniciativas llevadas a cabo en España. Como resumen, destacamos estos 3 parrafos de las conclusiones:

* La carrera hacia la experimentación de diferentes formas de gestión en las distintas Comunidades Autónomas (ya sea como unificación de gerencias, o como autogestión), en el lado de los profesionales, podríamos resumirlo con la palabra “desinterés”, ya que éstos se decantan más en la búsqueda de soluciones de los problemas cercanos a su trabajo, del día a día, como la burocratización creciente o el escaso tiempo de atención, que les agobian de forma continuada y sin observar respuestas adecuadas, a pesar de su conocimiento, por parte de la Administración sanitaria correspondiente.

* Es necesario incrementar la capacidad de decisión del profesional, dentro de la organización de su actividad, incluyendo la posibilidad de poder gestionar los recursos necesarios para llevarla adelante. Esto implica su participación en todo el proceso, planificación, desarrollo y consecuencias de los resultados, incluyendo circuitos de mejora.

* Se exigirá grandes dosis de imaginación, a la hora de pensar en nuevas formas de gestionar los recursos pero, eso sí, las sociedades científicas deben trabajar por ello desde su posición, no de una forma egoísta, si no teniendo como horizonte al paciente o usuario del sistema, y para que los médicos no sean de nuevo olvidados.

Y un curioso detalle que nos ha llamado la atención: en la bibliografia que citan los autores del informe de la SEMG, aparece el documento que os ofrecimos en octubre de 2008. Por si no lo recordais, su título es "Procesos de integración asistencial entre organizaciones sanitarias. Una aproximación a su evaluación en el contexto del sector público sanitario de la Comunidad Valenciana" y lo podeis obtener en este enlace.

Sin colas: problema y solución



Hoy no hablaremos de teorías ni de noticias de otros paises. Es el momento de los problemas y las soluciones...

Uno de los principales problemas con que nos tropezamos siempre en atención primaria es el de las largas colas en el mostrador, en su mayor parte para pedir cita. Para intentar mejorar esta situación, se emprendieron diversas iniciativas:

1. Solución corporativa. La Conselleria de Sanitat puso en marcha el servicio de cita por internet, cita por sms y a través de teléfono (portal de voz a través de un número 901).

2. Solución local. Tras comprobar que había que reforzar el mensaje para que llegara perfectamente al usuario final, desde nuestro Departamento de Salud se está llevando a cabo una campaña bautizada "Sin colas" basada en carteles y octavillas con la información acerca de la petición de cita previa. Los carteles se han distribuido en todas las zonas de paso de ciudadanos por el hospital y por los centros de salud y las octavillas se estan distribuyendo en los mostradores y en salas de espera, etc.

Resultados: aún no tenemos datos pero al menos hemos conseguido que la información llegue a cualquier rincón de nuestra área de salud y que los trabajadores (más de 1800) estén perfectamente informados (no olvidemos que son una parte muy importante en la cadena de difusión de información).

Moraleja: las soluciones corporativas que se anuncian en prensa, muchas veces no se adaptan a la realidad local, y es necesario hacer acciones de acompañamiento para que el mensaje llegue de forma muy clara a todo el público. Ya lo decían hace tiempo: Think globally, Act locally (piensa globalmente, actua localmente).


domingo, 15 de febrero de 2009

Creatividad y cuidados criticos



La inspiración para encontrar soluciones creativas a los problemas está en cualquier parte: todo puede servir... Un paseo, un museo, un libro o cualquier paisaje en el campo, mar o ciudad pueden ser el inicio de la pista para resolver algo que nos tiene sin dormir desde hace meses. O puede servir para encontrar un nuevo camino en nuestra vida o nuestro negocio.

En el mundo de la sanidad, algo así ocurrió en el Great Ormond Street Hospital. El jefe de la unidad de criticos pediatricos se inspiró en la forma de trabajar de los boxes de Formula 1, concretamente en el pitstop (la parada que hacen los F1 para repostar gasolina) y así solucionar un problema clasico en el mundo quirúrgico como es el transporte del paciente una vez sale de quirófano. Además también designaron como coordinador del proceso quirúrgico completo al anestesista, ya que consideraron que era el profesional más adecuado para realizar dicha tarea.

Los profesionales de F1 con los que hablaron les recordaron la importancia del trabajo en equipo y también la importancia de la cultura de la seguridad en un entorno tan delicado como el del mundo sanitario.

Podeis leerlo detenidamente en el artículo original (en inglés) en The Guardian.

jueves, 12 de febrero de 2009

Los puntos SIGRE y la venda en los ojos



Tal y como cuentan varios periódicos, los medicamentos que se retiraban a través de los puntos SIGRE nunca han sido incinerados y han permanecido desde 2002 en un vertedero de A Coruña. Son más de 12000 toneladas...

Sigre ha reaccionado con dos notas de prensa (30/01 y 05/02) en las que señala que actuó de buena fe, pensando que todo se llevaba a cabo según lo estipulado con la empresa encargada de la gestión de los residuos.

Los engaños y el ponerse una venda en los ojos para no ver las cosas con claridad van muchas veces de la mano. Subcontratar un servicio es integrar a alguien externo en tu propio proceso, y has de controlar lo que hace como si fuera una parte de ti... porque realmente lo es.

Leído originalmente en Pennigstone

down is the new up



Tarde de mesa redonda, escuchando ideas, reflexiones y algunas palabras que suenan a lo de siempre. Es dificil buscar soluciones si el eje donde se apoyan las ideas no cambia... Al final la cuestión fundamental para una reforma sanitaria, o al menos para readaptar las formas de hacer las cosas, no es el tipo de gestión (pública o privada), ni la calidad del gestor, ni los equipos, ni los sistemas de calidad que se implanten; al final todo depende de las ideas que hay detras, de la forma de ver las cosas, del impulso.

Tal vez es el momento de mirar la brujula y comprobar el rumbo que se puede tomar. Los parches no son suficientes... No es cuestión de una estrategia clara, ni de una gestión centrada exclusivamente en pequeños detalles, la clave es impulsar medidas creibles (que muchas lo son) y acompañarlas paso a paso, en todos los niveles, comunicarlas, difundirlas y que el profesional y el paciente se den cuenta que pueden confiar.

Hoy un ponente comentaba que la diferencia entre un hospital público y una concesión administrativa (tipo Alzira) no es el terreno en el que se mueven, sino que trabajan con herramientas muy distintas, y eso marca distancia. Menos mal que aun nos quedan energias para eso y para mucho más.

Y no olvidemos que las normas y las leyes se pueden cambiar... Como todo en este mundo. El límite lo ponemos nosotros, ¿no?


miércoles, 11 de febrero de 2009

Jornadas Nacionales de Experiencias en Gestión Clínica

Interesante evento en Barcelona para marzo (12 y 13 de marzo): Jornadas Nacionales de Experiencias en Gestión Clínica. El programa parece muy completo, si alguien se acerca, que lo diga y nos envíe una crónica :)

Las mesas redondas que han organizado tienen los siguientes títulos:
- Modelos organizativos
- Tecnologías de la información y la comunicación
- Herramientas de trabajo
- Insuficiencia cardiaca/Epoc
- Salud mental
- Cancer

Sigo echando de menos en estos eventos mesas y debates sobre integración entre atención social y atención sanitaria. Creo que es una asignatura pendiente en la práctica totalidad de los servicios de salud...

Y para acabar este miercoles, Battiato y su "Come un cammello in una grondaia":


Vivo como un camello en un canalón,
en esta ilustre y honorable sociedad.
Y espero todavía una optima ocasión
para comprar un par de alas
y abandonar el planeta.
Que tienen que mirar y soportar aún los ojos?
Los bárbaros demonios de la guerra que fingen sus plegarias.
Ya sé desde hace tiempo que, tras cualquier violencia, el mal existe.
Si yo fuera más listo, no caería en su trampa.
Esta noche el cielo pesa como plomo.
Cuantas penas e inútiles dolores!

Motivación e incentivos


Nosotros no podriamos decirlo mas claro...
"Bueno, entonces, dije, ¿para que te vale aprender a obrar bien, cuando es dificultoso obrar bien y no es nada dificil obrar mal, y el pago es igual en los dos casos?"

"Las aventuras de Huckleberry Finn" (Capítulo XVI)
Mark Twain

martes, 10 de febrero de 2009

Navidad otra vez

Ni es Navidad ni nada por el estilo, pero el marketing en el mundo sanitario tiene ejemplos tan especiales como esta tarjeta navideña de la Unidad de Neonatos del Edith Cavell Hospital. Sinceramente, me encanta...



(pincha sobre la imagen para agrandarla)

lunes, 9 de febrero de 2009

El valor del tiempo de espera



Solo un comentario al filo de la medianoche...

Durante 2007, en USA, los mayores de 15 años gastaron 847 millones de horas de su tiempo en sus consultas con el médico (viaje de ida y vuelta, espera en la sala, tiempo de consulta, etc). Sus calculos son bastante optimistas en comparación con España ya que han calculado 1,1 hora/semana de tiempo de espera.

¿Y cuanto dinero cuesta ese tiempo?
Su cálculo es de 240 billones de dolares...

En España, el único dato similar se obtiene de la Encuesta de empleo del tiempo (INE) que en su rubrica de "Otros servicios personales" (que incluye los servicios médicos) señala que la media nacional por semana para dichos servicios es de 1 hora y 21 minutos. Pero dicha rubrica incluye otros servicios variados, por lo que no es muy exacto.

Mortalidad en hospitales: ¿publicamos los datos?

Hay ciertas costumbres en otros paises que me llaman la atención, e incluso me gustan, aunque puedan ser algo alarmistas en ciertos momentos, y todo depende de como se cuenten en prensa.

En esta noticia del Boston Globe, comentada por el Wall Street Journal (realmente ya nos gustaría tener por aqui las secciones de salud de los grandes periodicos estadounidenses, la verdad), se habla de como el Estado de Massachusetts ha dado un toque de atención a dos hospitales (Massachusetts General Hospital y St. Vincent Hospital) por unas elevadas tasas de mortalidad en determinados procedimientos cardiacos (cateterismos).

Uno de los motivos que señala el responsable estatal de calidad y seguridad del paciente es que trataban a pacientes muy graves, en los que la intervención no iba a mejorar su estado de salud.

Y aquí los datos de mortalidad son casi secretos...

domingo, 8 de febrero de 2009

Resumen de prensa



El domingo es el típico dia de pasar mas de una hora leyendo prensa, al menos eso suelo hacer yo (2 o 3 periodicos de media, y además en versión papel y acompañados de un café). Y por eso, hoy es día de hacer algunos comentarios sobre noticias que aparecen en prensa en los últimos días y nos llaman la atención.

* Presentación del documento de consenso para una asignatura de medicina de familia en el grado.

Más documentos de consenso entre corporaciones profesionales, comisiones ministeriales, entidades sempiúblicas, etc. Llevamos años viendo como los documentos se quedan donde estan, sin mas, sin que esas medidas se lleven a cabo o cuando incluso los que las escriben saben que son medidas regadas con utopia y abonadas con poco sentido comun. Este documento es uno mas, y ni siquiera sabemos si será util, pero lo utilizamos como ejemplo. Cada semana hay uno nuevo... ¿Alguien quiere hacer una tesis doctoral sobre el seguimiento de los documentos de este tipo? Y por supuesto, suerte con la iniciativa.

* Galicia es la primera comunidad autonoma en legislar sobre la historia clínica electrónica.

¿Cuanto tiempo llevamos hablando sobre el tema? El Ministerio lleva años intentando erigirse como la cabeza pensante (y andante) de esta iniciativa y poco a poco va dando pasos para interconectar todas las historias clinicas electrónicas autonómicas. De hecho, en el BOE hace no mucho que se publicaron los convenios de colaboración con practicamente todas las CCAA para el apoyo al pilotaje de la historia clínica digital del SNS (aquí una muestra). Todos sabemos que regular una materia solo es el primer paso, o a veces el el prólogo de una larga historia. Lo importante es dar pasos...

Además, la noticia que queremos ver es la de la primera comunidad autonoma en implantar, sin problemas y con un modelo util para el paciente y para el profesional, una historia clinica compartida de verdad. Al menos en atención primaria ya es casi una realidad en mas de un territorio (comoAbucasis en Valencia, por ejemplo).

* Sacyl frena el modelo de incentivos por economizar en los centros de salud.

Leer este titular hace que tengamos una imagen bastante negativa de sacyl, pero si leemos la noticia completa descubrimos que el origen es diferente: (a) se crea un modelo de gestión clinica por el cual si en la cuenta de resultados de cada centro de salud hay beneficios, ese dinero se reparte com incentivo a cada profesional; (b) un sindicato acude a los tribunales ya que lo considera ilegal; (c) el Tribunal Superior de Justicia dice que tanto el modelo como los incentivos pagados en 2006 son nulos. En resumen: una lección sobre periodismo (cuidado al redactar titulares que falsean la realidad), una realidad con doble filo (implantar nuevos modelos sin un previo dialogo con todos los profesionales; la judicialización de cualquier iniciativa, incluso las de menor entidad).

Un clásico para un domingo: Bolshoi "Sunday morning"

sábado, 7 de febrero de 2009

Programa Hope y cursos variados

Este fin de semana se presenta animado:
1. Preparar la clase del lunes por la tarde en la Universidad Miguel Hernandez sobre "Evaluación ecónomica en sanidad". Lo bueno es que di la misma clase hace un año asi que solo tengo que leerme unos 7 u 8 artículos que tengo de 2008 para ponerme al día. Aquí teneis la entrada que publicamos en saludconcosas sobre la clase del año pasado.
2. El lunes por la mañana es la reunión de presentación del programa de intercambio Hope en la sede del Ingesa y me toca contar mis experiencias en Finlandia (Turku). Asi que mañana después de comer, viajecito a Madrid.

Feliz fin de semana...

jueves, 5 de febrero de 2009

El camino de Obama hacia la reforma sanitaria



Dos noticias que llaman la atención acerca del largo camino de Obama en su viaje hacia la reforma sanitaria.

- Tras anunciar a bombo y platillo el fichaje de Tom Daschle como secretario de salud, su renuncia tras unos recientes escandalos financieros, ha dejado el puesto libre. No podemos olvidar que se trata de uno de los ejes fundamentales del programa de Obama, por lo que la elección del sustituto está siendo muy meditada.

- Una de las primeras medidas para mejorar la cobertura sanitaria se ha centrado en los niños, y así Obama ha firmado una ley que extiende la cobertura médica del Estado a los niños a base de aumentar los impuestos sobre el tabaco. Una gran medida que si se gestiona bien, puede significar el inicio de un gran cambio. Por cierto, en la misma noticia podeis leer que Obama ha limitado el sueldo de los directivos de los bancvos que se acojan a ayudas públicas, creo que por aquí algunos deberian tomar nota...


La transparencia en la relación médico-industria



Es dificil hablar de la relación entre los médicos y la industria farmaceutica. Primero porque no se puede generalizar; por otra parte, ninguna de las partes juega con las cartas sobre la mesa; y finalmente es el propio sistema el que permite y en ocasiones se aprovecha de dicha relación. En otros paises la situación es similar, aunque hay iniciativas para que el paciente y cualquier ciudadano pueda conocer datos concretos de dicha relación. En España, esa transparencia es dificil de conseguir pese a serios intentos de limitación por parte de Farmaindustria y de las corporaciones profesionales y los servicios de salud, y aun queda mucho camino por andar.

Un ejemplo es el de la Cleveland Clinic, que ha incluido en los perfiles de sus médicos una sección llamada "Relaciones con la industria" que enumera todas las compañias del sector farmaceutico que han pagado al médico un mínimo de 5000 dolares en concepto de charlas o actividades de consultoria/asesoramiento y además por ingresos de otro tipo . Un ejemplo extraido de la propia web es este, un médico que declara que todo el dinero percibido lo ha donado a ONG's. Aunque haciendo cuentas: 28 empresas que aparecen en su listado, 5.000 dolares como mínimo, el total al menos es de 140.000 dolares procedentes de dichas empresas. Una cantidad que asusta...

Hemos leido este ejemplo y un análisis de la noticia en el blog de salud de Wall Street Journal. Además hay un reciente artículo en NEJM sobre esta iniciativa de la Cleveland Clinic con algún debate al respecto. Incluso el New York Times anunció en diciembre de 2008 esta iniciativa y presentaba los siguientes datos:



Da mucho que pensar y hay mucho por hacer... en todos los sentidos.

miércoles, 4 de febrero de 2009

Las castañas del fuego

Muchas veces la inspiración surge en cualquier sitio, y en este caso ha sido un artículo de opinión en el periódico ADN (aunque el autor incluye el texto en su web) el que me ha hecho sonreir e identificarme mucho con una forma de pensar sobre ciertos aspectos de la realidad.

El autor es el conocidisimo Risto Mejide, el artículo se titula "Que llueva, que llueva", y os dejo el fragmento con el que acaba, que se puede resumir en 2 palabras: contundente y real.

Cuando las normas de antes ya no valen, el riesgo ya no se tiene, en el riesgo se está. Cuando todas las previsiones provocan poco más que risa floja, atreverse no es una opción, sino gerundio. Y esa combinación, dicen los entendidos, es el abono perfecto para las buenas ideas.

Por eso, quiero acabar con un cariñoso mensaje dedicado a todos los lameculos que siguen lloriqueando para que otro les saque las castañas del fuego.

Tres palabras: no hay otro.

Tres más: jamás lo hubo.


Por mi parte, y a fecha de hoy, aplicable en algunos casos. Y no olvideis leer el artículo completo, es muy recomendable, ademas de ser un hábito muy saludable para un día de invierno como hoy.

No podiamos poner otra canción... "Everybody wants to rule the world" de Tears for Fears. Una canción que asocio inmediatamente con la película "Los amigos de Peter", que recuerdos :)



Sí, es cierto. En el cartel de la peli, arriba a la derecha está nuestro amigo el Dr House... que pequeño es el mundo!

Mas marketing y mas salud...

Ayer hablabamos en saludconcosas de marketing en sanidad, salud pública, hospitales, etc y comentabamos de la dificultad de encontrar acciones de marketing de guerrilla en este contexto. Sin embargo, tras leer y buscar, hemos encontrado algunas muy interesantes:

1. Una campaña de prevención de cancer de pulmón que ya comentamos en enero en saludconcosas. Por si no os dais cuenta, la clave es el lugar donde se depositan los cigarrillos en esta especie de ceniceros publicos situados en la calle.

2. Una forma muy original de recordar la necesidad de las revisiones para prevención del cancer de mama. La campaña se titula "Felt the bump?", algo asi como ¿Notas el bulto? (o el bache, ya que como puede verse juega con el doble significado de la palabra) y se hizo en Kuwait en el Taiba Hospital. Como dice la misma imagen, el número de revisiones mensuales pasó de 60 a 200.



(pinchar la imagen para ampliarla)

Y tras unos días de sequía musical, hoy es el momento de empezar a cambiarlo todo. Keane...

martes, 3 de febrero de 2009

Marketing y salud

Una tarde mas colgado del ordenador, con el google sin parar y visitando masivamente adsoftheworld (mi web favorita de anuncios). ¿Y por qué? Mañana es mi día en la sesión que organizan todos los miércoles los compañeros del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial del Hospital, y el tema que he elegido es "Marketing en salud pública y hospitales". Aunque se que es dificil por la distancia, estais todos invitados...

Pese a que hay una web impresionante sobre este tema auspiciada por el famosisimo CDC (National Center for Health Marketing), he preferido centrarme en comentar anuncios gráficos y algunos videos interesantes pero que no resulten muy conocidos. El objetivo fundamental es ver como se viene aplicando el marketing en nuestro entorno y aprender que podemos hacer nosotros para difundir ciertas buenas prácticas en el hospital.

Ojala tuvieramos algunas ejemplos de marketing de guerrilla aplicado a un entorno sanitario, pero es dificil encontrarlo ya que las acciones suelen ser elegantes, sencillas y sin mucha carga de originalidad (con algunas excepciones). Este tipo de marketing se basa en acciones directas, originales, imprevistas, de bajo presupuesto y utilizando medios poco habituales.

Un ejemplo de una clínica dental en una bolera:


Otro ejemplo de una marca de automoviles:


Y es que cualquier lugar es bueno para una campaña, y ademas sale baratita:


Esta campaña, que ademas tiene algo que ver con la salud, me encanta:



Si os gustan los anuncios y la publicidad, aquí teneis 175 muestras.

¿Y tan importante es el marketing? ¿Y los hospitales públicos que pueden hacer? El NHS hace un año abrió la veda y permite a sus hospitales que hagan publicidad o tengan patrocinios privados, y es que el incremento de la competencia entre hospitales publicos y la libre elección de médico y de servicio hospitalario debe hacernos meditar sobre la necesidad, no solo de tratar bien a los pacientes, sino de darlo a conocer.

Y para acabar, extraido del periódico digital adn: una muestra de lo que puede significar tener un buen agente de publicidad. Y sinceramente da mucho que pensar...

lunes, 2 de febrero de 2009

Geriatras en urgencias en el hospital



Hace unos días hablamos de la iniciativa de un hospital made in USA que había puesto en marcha una puerta de urgencias específica para pacientes mayores de 65 años. Aquella entrada de saludconcosas generó un intenso debate (si, en este blog, tener mas de 3 comentarios lo denominamos "intenso debate") sobre nuevas formas de organizar las urgencias y como aplicar algo parecido en España.

La verdad es que crear puertas de urgencias específicas puede ser dificil, pero incorporar a especialistas en geriatria en la atención de urgencias es algo bastante factible y que está demostrando ser muy eficiente en la valoración de ingresos y el seguimiento de determinados pacientes. Como muestra, un artículo publicado hoy mismo en diariomedico acerca de una estrategia conjunta entre el Hospital Central de Asturias y el Hospital Monte Naranco basada en que "los médicos de urgencias realizan una primera valoración del paciente geriátrico, que una vez que ha sido estabilizado y se ha procedido al diagnóstico, es valorado por el geriatra para decidir si es o no pertinente el ingreso".

Buscando en el mismo medio, diariomedico comentó hace unos meses una iniciativa del Hospital Universitario de Getafe referente a un programa de reevaluación de ingresos en el Servicio de Geriatría de pacientes con mala situación funcional. Su conclusion fue que la ubicación de un geriatra en el Servicio de Urgencias es una media coste-efectiva al conseguir situar al paciente en el dispositivo asistencial más adecuado, disminuyendo la necesidad de ingreso hospitalario y por tanto los costes.

Incluso en un foro de la Sociedad Española de Geriatria y Gerontologia (SEGG) algunos especialistas comentan la existencia de unidades de observación geriatricas en urgencias, iniciativa mas que interesante.

Desde un punto de vista más tecnico, una ponencia sobre la valoración integral del paciente geriatrico en urgencias (en la web de la Societat Catalana de Medicina d'Urgencia) y un artículo de la Revista Multidisciplinar de Gerontología ("Valoración geriátrica en un servicio general de urgencias hospitalarias"). Os dejo los enlaces por si quereis ampliar la información.

Pero, ¿como podemos llevar a cabo esto en la realidad? Hacen falta algunos factores clave:
- Trabajo en equipo (de verdad) entre urgencias y la unidad de geriatria. O si no existe dicha unidad, al menos que el geriatra esté perfectamente integrado en urgencias.
- Iniciativa protocolizada de valoración y seguimiento de pacientes. Si no tenemos este paso muy claro, el geriatra acaba siendo un médico mas que atiende a todo tipo de pacientes.
- Espacio físico. Tal vez el principal "pero" que tienen este tipo de iniciativas es la falta de espacio, ya que si creamos algun tipo de unidad de observación específica en urgencias, debemos separarla de los boxes generales ya que reservar boxes de los generales acaba siendo un caos.
- O todos quieren o nada... Desde la dirección hasta el celador, desde el personal de limpieza a enfermeria, incluyendo a todos los demas, deben creerse la iniciativa. Ni podemos pensar que se trata de una simple medida para evitar ingresos y derivar a centros de larga estancia ni podemos aparcar a ancianos con demencia en boxes sin mucha comodidad.

Son ideas, pero tal vez puedan servir...

domingo, 1 de febrero de 2009

Variabilidad: ¿mas es mejor?



Siempre me ha atraido eso de la variabilidad en la practica clinica, es decir, el diferente uso de los servicios, técnicas y medicamentos por parte de los profesionales sanitarios. Una definición mas técnica la podeis encontrar en este artículo bajo el título "Variaciones en la práctica médica: importancia, causas e implicaciones".

Tal y como comentan en el citado artículo: "los trabajos
sobre las VPM relacionan el número de residentes en las áreas geográficas a estudio, que han recibido un determinado servicio sanitario en un período de tiempo definido, con la población total de tales áreas en dicho período. El objetivo es comparar las tasas obtenidas y valorar si la variabilidad entre áreas implica una diferente utilización de los servicios estudiados. Los resultados obtenidos suelen interpretarse como evidencia indirecta de la existencia de componentes evitables de la atención sanitaria que, según la magnitud de las variaciones halladas, pueden tener implicaciones en los costes y en los resultados de la atención médica.
"

Muchos articulos dan que pensar y entre otros he encontrado un interesante análisis, publicado en 2006 en la Revista Española de Cardiologia, titulado "Variabilidad entre comunidades autónomas en el uso de tres tecnologías cardiovasculares". Podriamos pensar que en un ambito geografico tan homogeneo como nuestro país, las variaciones en la práctica clínica son mínimas, pero esa idea es totalmente erronea. En el citado artículo analizan la variabilidad de las intervenciones coronarias percutaneas (para los legos como yo, la colocación de stents en las coronarias ante problemas cariovasculares graves) y la conclusión final del estudio, tras el pertinente estudio estadístico, es:
"hay una importante variabilidad intercomunitaria en el uso de estas tecnologías que está fundamentalmente explicada por la riqueza regional, pero no por la carga de enfermedad."

En esta tabla se puede comprobar el númerode intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y de centros de ICP por millón de habitantes, según la comunidad autónoma en 2003. La primera comunidad es Navarra con 1394 intervenciones por cada millón de habitantes, las últimas no superan las 800 intervenciones. Y lo mas curioso es que la salud de los ciudadanos de dichas comunidades es prácticamente la misma... ¿Entonces? ¿POr qué la riqueza explica esta situación? Uno de los posibles motivos es que la instalación de una nueva tecnología (o al menos de un nuevo equipo o servicio) multiplica las derivaciones, ingresos, pruebas o intervenciones, como todos hemos podido comprobar en alguna ocasión. Un ejemplo: la instalación de una resonancia en un centro multiplica el número de resonancias que se solicitan, ¿por qué? La proximidad puede explicar mucho... Creo que es un tema dificil y delicado, pero las datos están ahí.


(pinchar para agrandar)

Y por supuesto, es fundamental recomendar la iniciativa del Atlas VPM. Podeis encontrar análisis muy interesantes como de artoplastia de rodilla. Además hay unas explicaciones muy claras sobre la variabilidad, como esta o esta otra.