miércoles, 8 de junio de 2011

Gestión clínica en Andalucia: ¿modernidades?


Hablar de gestión clínica no es ponerse la chapita de "soy una moderna" en la solapa, ni mucho menos. Mirando un poco atrás, el propio Insalud ya publicaba guías para crear unidades de gestión clínica en el año 2001, justo cuando las transferencias estaban a la vuelta de la esquina. Pero desde entonces, pocos servicios de salud se han atrevido a dar pasos de gigante y cambiar una organización sanitaria que sigue igual desde principios de los ochenta, con más silencios que aplausos. Así que estamos con lo de siempre, algo que ya está pensado desde hace años y nadie se atreve a poner en marcha (los miedos y las presiones de siempre).

Una de las comunidades más activas en estos temas es Andalucía, que ya había realizado una aproximación en 2007 en el ámbito de la atención primaria (más sencillo dado su carácter fragmentado) transformando los centros de salud en unidades de gestión clínica. Sin embargo, dar un giro como ese de atención primaria de 180 grados en el ámbito hospitalario no era sencillo. 

¿Y qué es la gestión clínica? En resumen se trata de un modelo organizativo que pretende agrupar a los profesionales de una forma diferente, según la afinidad de sus áreas de conocimiento y la asistencia que prestan. Un ejemplo sencillo sería la Unidad de Gestión Clínica del Cancer, con profesionales de oncología, radioterapia, farmacia, cirugía, etc. que dejan de pertenecer a su servicio de origen y trabajan en un entorno más centrado en el paciente, no en su propia especialidad. Este tipo de unidades mejora el trabajo en equipo y potencia la atención integrada.

Pero los hechos han sido casi más rápidos que los rumores, y eso siempre es de agradecer. La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía estaba trabajando un borrador de Decreto que creaba unidades de gestión clínica en todos los ámbitos y niveles asistenciales, transformando la realidad organizativa del servicio de salud. Tras una de las charlas que se realizó para explicar este cambio, y cuyas impresiones recogió la semana pasada Rosa M. Nieto en su blog Enfermera 2.0, los comentarios empezaron a sucederse en la entrada que publicó al respecto. Además de propuestas y análisis muy interesantes por parte de profesionales sanitarios, se publicó un enlace al texto completo del borrador del decreto y posteriormente en otra entrada la propia Consejera de Salud (María Jesús Montero) reflexionaba sobre la importancia de la gestión clínica para mejorar aún más el servicio que se presta a la población. La Consejera ofrecía crear un espacio abierto para recibir ideas y propuestas respecto de la norma, y 24 horas ya estaba en marcha el blog UGCAndalucia.

Hoy realizaremos unas cuantas reflexiones en voz alta sobre la gestión clínica tal y como la entiende el citado borrador del Decreto de Unidades de Gestión Clínica, algunas muy concretas y otras un tanto genéricas.

- El modelo que plasma el proyecto de decreto rompe las actuales fronteras organizativas, basadas en crear unidades de un solo tipo de profesionales ("servicios de") que se relacionan con otros en base a procedimientos arcaicos y poco ágiles. El Decreto habla de "red distribuida de espacios organizativos de ámbito multiprofesional", que es una definición bastante acertada.
- El gran cambio con el modelo actual se basa en las llamadas unidades de gestión clínica que no están circunscritas al actual concepto de unidad (servicio, sección, planta, etc). Sin embargo, si la inercia y la presión sindical y profesional evita la creación de estas unidades y el nuevo modelo acaba repitiendo la vieja estructura, la fase de desarrollo habrá fracasado. El cambio organizativo necesita ir acompañado de un cambio en la forma de entender la asistencia.
- Tanto las unidades intercentro como la multinivel son partes necesarias del modelo, ya que permiten saltar la frontera hospitalaria actual, más espacial (ceñida al edificio) que asistencial (adaptada al paciente).
- En el artículo 9 encontramos la forma de asignar al personal que presta sus servicios en varias UGC, que se basa en porcentajes de asignación. La excesiva rigidez en dicha asignación puede provocar que dentro de 5 años estemos repitiendo el actual esquema que casi impide que un profesional del área A y ante necesidades asistenciales pase temporalmente al área B. Todos sabemos que la asistencia sanitaria no es fácil de planificar y por ello deberían existir mecanismos para reasignar efectivos de forma temporal o para movilizarlos ante necesidades puntuales.
- Uno de los pilares básicos para el éxito de la medida, pese a que será objeto de múltiples críticas, es la globalidad del modelo. Esto es, todos los profesionales deberán estar asignados a una o varias UGC y existe una fecha tope. De otra forma, la puesta en marcha se habría eternizado con el consiguiente descrédito y la desmotivación de los profesionales implicados.
- No se establece con claridad como se prestará el apoyo administrativo y logístico a las UGC. Habrá personal de este tipo en la unidad, ¿pero se mantienen las compras centralizadas? ¿Y la selección de personal temporal?
- Se supone que la asignación del personal fijo que obtenga plaza en el centro de trabajo en cuestión será asignado a una u otra UGC por ¿el gerente? ¿el nombramiento será directo a la UGC? ¿Habrá movilidad interna entre UGC?
- Este tipo de reorganizaciones ayuda a generar una nueva cultura de trabajo, menos preocupada en el poder y más centrada en la asistencia. No obstante, vigilaremos de cerca la implantación del modelo dado que los típicos grupos de presión intentarán por todos los medios no perder ni un ápice de su actual posición.
- Consideramos un acierto que haya grados de autonomía diferenciados según la responsabilidad que pueda asumir cada UGC, para de esta forma evitar problemas en unidades poco consolidadas. 
- El Decreto presenta herramientas muy potentes para gestionar de forma ágil la unidad, pero se trata de herramientas que pueden favorecer la arbitrariedad en la gestión. Es fundamental que el papel del político y del director siga unos principios éticos básicos para no repetir los errores del presente y del pasado que han ocurrido en todas partes.

Y finalmente, una petición para cada colectivo implicado:
- Políticos. Dado el papel fundamental del director de la unidad, es necesario que se nombre a personas capaces. Nada de "regalar" el puesto ni de asumir la cultura jerárquica "cuasimilitar" de algunos hospitales. El hecho de que los jefes "pata negra" se integren como mandos intermedios y no como directores es una garantía.
- Profesionales. O participamos todos o el decreto al río... Este tipo de cambios puede suponer una mejora sustancial en la forma de trabajar, y de hecho la carga de valores y de principios que incluye el decreto, aunque utópica, puede ser muy útil de cara a trabajar de otra forma.
- Gestores y jefes. Nada de poner trabas, ni de ir con miedo, y mucho menos de luchar por no perder poder. Es fundamental no desmotivar al profesional, y los directivos y jefes tienen un papel esencial para ello. Además, ante el miedo, nada como explicar, contar y escuchar para que la puesta en marcha sea lo más consensuada posible.
- Sociedades, sindicatos, medios de comunicación. Nada de alarmar a la población o a los profesionales, que todo tiene muchas caras. Ya hay ejemplos de supuesta "privatización" o luchas corporativas para sacar cabeza más que otros.
- Pacientes. En teoría todo se hace para mejorar la atención al paciente y para ser más eficientes. ¿Lo notará el paciente? ¿Cuando? ¿Hay un estudio económico del modelo? ¿Será viable? ¿Se conseguirán mejoras y ahorros a medio y largo plazo?

La letra del Decreto promete, y solo queda esperar que en unos años no todo sea "mismos perros con distintos collares", imitando el modelo actual con otros nombres. Ah, y si alguien quiere hacer comentarios al modelo concreto o al texto, nada como acudir al blog UGCAndalucía para escribir su idea o reflexión, que para eso está.

14 comentarios:

  1. El famoso Decreto siempre ha traído miga por aquí.

    Primero porque era una "eterna promesa" que no terminaba de llegar, aunque eso ya se acabó.

    Ahora que ha llegado, porque se queda muy en la superficie y no entra en los temas peliagudos que la gente esperaba que entrara a aclarar.

    La impresión general que percibo... cierta decepción y expectativas a que mejore... al fin y al cabo es una versión 0, seguramente mejorará.

    Sobre las unidades de gestión clínica... es muy posible que en Andalucía tengamos más que nadie y seamos muy modernos pero, también hay que decir que, en muchos casos, sólo cambia el nombre. Hay muchos jefes de servicio que siguen denominándose jefes de servicio... que eso de director de unidad es un invento y que ellos siguen funcionando igual. Como en otras implantaciones en las que puedo tener más experiencia (por ser proyectos de sistemas de información), esto parece obedecer más a fechas que a ejecutar las cosas bien.

    En el caso de Primaria es más notorio, si cabe... ahí los centros de salud pasaron a ser unidades porque sí... sin más... pero todo sigue igual.

    Y esto se pone muy de manifiesto cuando los directores de unidades no quieren ni oír hablar de la gestión del capítulo I (personal)... curioso, ¿verdad?

    En esas condiciones veo complicado un cambio a corto plazo, por mucho que diga un decreto... es más una cuestión de cultura de la organización y ya sabemos cómo funcionan las inercias.

    De todos modos, hay que valorar positivamente la intención y, con total seguridad, dentro de unos años veremos los efectos de estos cambios y, cuando los actuales residentes tengan edad de ser directores de unidad, el cambio estará totalmente afianzado.

    Hasta entonces, creo que todavía hay mucho camino por recorrer.

    ¿Desaparecerán los directivos por el camino? (cosa que se dice y se comenta)... pues, sinceramente, no lo creo... son piezas necesarias, así que, en todo caso, puede que cambien de nombre, nada más ;)

    Muchas gracias por la entrada, Miguel. Me ha gustado mucho.

    Un abrazo.

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  2. Creo que el hecho de que se muestre el borrador a todos los profesionales y se les ofrezca la posibilidad de opinar o lanzar sugerencias puede ser un buen avance.

    Ahora falta que, como comenté en el propio blog de UGCandalucía, no sólo se permita a los profesionales aportar sugerencias, sino que éstas sean tenidas en cuenta si merecen la pena.

    Gracias por la entrada. Al menos a mí me ha clarificado muchas cosas sobre un tema en el que he leído (sin comprender algunas veces) mil cosas en estas 2 últimas semanas.

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  3. Buena entrada amigasho. Como profesional que ha participado activamente en el debate de dias pasados tengo sensaciones positivas y negativas.

    En general, el borrador me parece un buen marco pero es sustancialmente mejorable. En primer lugar porque, como bien dice Fran, solo supone una especie de borrón y cuenta nueva sin cambiar casi nada cuando en la filosofía esta todo lo contrario. Habra que mejorar muchos aspectos y hablar de muchas cosas como equidad, representatividad profesional, movilidad, adscripcion y discriminacion de ciertas categorías (no solo enfermeria). No es una cuestion de cambiar solo los nombres de los cargos... es mucho mas. Ah! Los cargos habra que reconfigurarlos y algunos serán prescindibles (no puede haber Director de UGC, Jefe de Sª y Jefe de Seccion en una unidad con 15 FEAS) y otros no tanto (Direccion Medica y D. de Enfermeria)

    En segundo lugar porque creo que en su preambulo habla de un cambio organizativo profundo... y en ese deben participar necesariamente los 60000 trabajadores de la empresa porque, sino, no habra tal cambio sino solo un movimiento generador de rechazo que no evitara que la inercia actual se pierda por que los resortes seguiran donde hasta ahora.

    Por esto creo que la iniciativa de colgarlo para debatirlo públicamente es,sencillamente, cojonuda... el resultado (si se establecen los cauces para que las propuestas se puedan incorporar) siempre será mejor por cuanto tendrá mas consenso.

    Cosa distinta es el golpe que tanto el decreto como el blog han dado a los tradicionales modelos de representación y negociación... (tanto para directivos como para sindicatos) y que considero serán una de las principales trabas para que esto salga adelante de la mejor forma posible.

    Espero, por tanto, que ambos participeis del debate. Uno por ser un cargo directivo del SAS al que considero con muy buen criterio... y otro por ser directamente palabra de Dios (jajaja)

    Un abrazo

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  4. Me parece un análisis muy clarificador y que toca todos "los palos" sin pudor. Muchas gracias. Un saludo.

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  5. Uyyy! ¡Que yo esta historia me la conozco bien por experiencia propia! ¡Que soy gato escaldado de seis años de evolución!
    1) "Profesionales. O participamos todos o el decreto al río..." Pues no, no participamos todos. Va por capas, como la cebolla. Está el jefe, con su núcleo adicto, una capa amplia pasiva-atemorizada-resignada y un grupo del cabreo.
    2) "Gestores y jefes. Nada de poner trabas, ni de ir con miedo, y mucho menos de luchar por no perder poder. Es fundamental no desmotivar al profesional, y los directivos y jefes tienen un papel esencial para ello. Además, ante el miedo, nada como explicar, contar y escuchar para que la puesta en marcha sea lo más consensuada posible." No funciona. Simplemente no funciona. El sistema es piramidal. La gerencia del SAS transmite a la del hospital, y ésta a la de la dirección de la Unidad. Y ésta te transmite a ti. Y no te escucha, salvo raras excepciones. Tú no sabes, no entiendes, no sabes lo complejo que es todo. Mejor que te calles y obedezcas.
    3) "Pacientes. En teoría todo se hace para mejorar la atención al paciente y para ser más eficientes. ¿Lo notará el paciente? ¿Cuando?" Claro que lo nota. Con altas forzadas que no comprende, cuando querría seguir en seguimiento especializado por patología crónica.
    Miren, podría seguir, pero ya canso y aburro. Esto de las Unidades de Gestión es como todo. Tiene sus aspectos positivos, no lo dudo. Pero no se puede llevar a ciertos extremos ni estirar como el chicle. Y a éste país le falta organización, y esta es una buena fórmula, pero también más inversiones en este campo.
    Para aquellos que aún estén interesados en conocer mi punto de vista, sepan que lo he novelado y lo pongo a disposición del que quiera como e-Book gratuito. Ahí tienen el enlace:
    http://www.bubok.es/libro/detalles/197444/KOL-Lider-de-Opinion

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  6. Un post muy interesante, Miguel Angel, los demás suelen serlo pero éste especialmente.
    Simplemente recordar la famosa frase de "Tú haz la ley que yo hago el reglamento" o en este caso, que el decreto no lo veo un problema o una razón para desanimarse, todo lo contrario, pero la interpretación y aplicación de éste en los casos específicos sí puede ser un fracaso, según se aborde...
    Creo que muchas veces se lanza un decreto y no se hace seguimiento o control de éste adecuadamente, y ahí es donde quizás haya que poner el esfuerzo en este momento.

    Saludos.

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  7. Anónimo8/6/11 14:38

    Los profesionales no sanitarios del SSPA agradecemos que se nos recuerde constantemente con estas iniciativas nuestra nula participación en el sistema, carecemos de carrera profesional por el incumplimiento legal que realiza el SAS de su acuerdo.
    Se dice que las Unidades de Gestión Clínica dotan a los profesionales sanitarios de autonomía y responsabilidad en la toma de sus decisiones clínicas, de cara al paciente no parece que haya mucha diferencia que se gestione como un Servicio (salvo la cuestión económica asociada a los resultados de la unidad).
    Se dice que fomenta la cultura de corresponsabilidad de los profesionales en el control del gasto sanitario, lo cual debería ser intrínseco a la labor pública siempre, y no cuando te afecta directamente al sueldo.
    Se dice que es imprescindible adelgazar las estructuras administrativas simplificando las mismas y descentralizando la gestión al objeto de reducir sus costes y lograr la mayor eficacia; este punto es muy interesante cuando en el SAS se ha procedido a centralizar las compras y logística a nivel provincial. Y de nuevo gracias por recordarnos que son las estructuras administrativas (personal no sanitario) el que es ineficaz y ha aumentado el gasto del SAS, entiendo que debería ser las estructuras directivas.
    Se pueden establecer diferencias en cuanto a recursos disponibles de unas zonas a otras en función de resultados que el paciente al final no va a entender.
    Obviamente estos comentarios tienen algo de sarcasmo y cierta preocupación por la evolución de los Servicios Públicos.

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  8. Genial entrada como siempre, tocando todos los palos. Ya quisiera yo poder opinar de algun cambio en la gestion sanitaria en mi comunidad, para bien o para mal, de todos los cambios se aprende algo aunque el movimiento no sea mucho las cosas no quedan IGUAL DEL TODO. Lo importante según mi opinion es que se apuesta por algún tipo de cambio para intentar mejorar, de donde no se aprende nada es del inmovilismo en el que estan muchas gerencias de Salud.

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  9. Gracias por compartir todo esto con nosotros. Creo que la idea de hacer unidades de gestión clínica es muy buena.
    Sólo quería comentar que creo que es una forma que no va mal... La verdad es que no es del todo comparable pero el hospital donde ahora trabajo, privado privado sí..., tiene lo que llama " La plataforma oncológica" Algo parecido a lo de las unidades de gestión clínica, aunque supongo que no igual igual (seguro que Hugo o tu sabéis mucho más de ésto) El caso es que allí tiene la idea de ser una "plataforma" donde todas las semanas, al menos dos veces, nos reunimos todos, oncólogos, radiólogos, patólogos, cirujanos, psicooncólogos, médicos de nuclear, radioterapeutas... y discutimos qué hacer con los pacientes todos juntos. En fin, la verdad es que la idea es similar y me gusta. Acabo de llegar y no te puedo decir cómo va, pero la impresión, de primeras, es buena. En la medicina, como en otras muchas cosas, es tan importante el trabajo multidisciplinar que unidades así creo que facilitan las cosas y son lo mejor para los pacientes.
    Un abrazo enorme y enhorabuena! Se nota que te has currado mucho la entrada y espero que tenga sus frutos :)

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  10. Genial Miguel, mis neuronas y las de mi hemisferio izquierdo @juanOdM se han puesto a funcionar al leer tu análisis y proponen lo siguiente: (eso es lo bueno de las opiniones que cada una va abriendo paso a otras neuronas con otras ideas y generan otro pensamiento alternativo)

    Vamos a ejecutar el Decreto ¡¡¡con las aportaciones de todas y cada una de las partes!!!.
    Por cierto, que hecho en falta a muchas voces referentes (directivos, compañeros, sociedades científicas, profesionales independientes de esos que nos leemos las cosas que nos caen en las manos, los ideólogos de la sanidad…) he leído los posicionamientos de Satse, UGT y hoy CCOO, y supongo que estarán en pleno proceso de análisis.

    Dicho esto a nosotros se nos ocurre una idea:
    1ªcomo “parece que estamos todavía en crisis” no seria lógico implantar en todo el Sistema sanitario el decreto del UGC a la vez ¿Por qué no abrir un Living Lab?
    ¿Por qué no abrir 4 UGC piloto y hacemos toda la experimentación sobre ellas? Contratación propia, dirección propia, problemas de diario, administrativos, compras a proveedores, suplencias, transportes, bajas, sustituciones, compras a terceros…motivación, ahorro, calidad, servicio, optimización de recursos…eso si ¡¡¡en condiciones reales!!! Y con todas la categorías laborales (suponiendo que sean suyas ) o los costes sean imputados al gasto de estructura ( que serian recursos generales que aporta el SAS) o como se quiera plantear, ej, catering, mantenimiento, informática, electricidad, residuos, lavanderías, seguridad….Cabos sueltos del Decreto.
    Abierta queda la idea


    Hace unos días escuchaba a una responsable de un Hospital de gestión pública que decía que ahora tenían mucho problema y mucho gasto con la formación de su personal porque tenían que sustituir a las enfermeras que estaban embarazadas.
    Estos hospitales (HARES) gestión privada con dinero publico, tienen a un personal muy joven que ahora esta empezando a tener hijos y a asumir los “problemas” de las reducciones de jornada, bajas por maternidad…. En otros hospitales del SAS el problema es la media de edad (en el mió 53 años)…pues hay otras dificultades, claro, que no son bajas maternales, pero son dificultades que quiero que UGC piloto también las tenga. ¿Cómo se gestionarían todos estos pequeños detalles)? ¿tiramos de Bolsa SAS? O ahora quiero perfiles que me aseguren pocas bajas.

    Estos ejemplos son los que nos hacen poner los pies en la tierra, vamos a la realidad, ¿Por qué tanta urgencia y todo a la vez sin haberlo probado antes? Yo no descarto el Decreto, pero no de esta forma tan urgente y global, quiero antes ver cómo funciona, antes de aprobarlo. Y modificar los “pequeños problemillas que aparecerán”

    Y sigo queriendo conocer a quienes han ayudado a la redacción de Decreto. Seguro que me daría mas tranquilidad, tenemos buenos pensadores e ideólogos en la Sanidad Andaluza de múltiples ideologías y disciplinas profesiones
    (Somos un sistema muy muy complejo con muchas profesiones a las que hay que escuchar y tener en cuenta y escuchar su voz) somos sanitarios y no sanitarios. Estoy leyendo en el blog de UGC Andalucía muchas voces que no se sienten representadas ni escuchadas, ni tenidas en cuenta).


    Ahora queremos realidades, no pensamientos filosóficos en papel.
    Mañana hablamos de pensamiento negativo y de grupos de expertos multiideologos y multiprofesionales y en entornos virtuales, llámense 2.0 que son más económicos.
    Buenas noches y buena suerte ;)
    Juan @JuanOdM y rosa @enfermera2pto0

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  11. Anónimo9/6/11 13:40

    Creo que en linea con este aparente nuevo estilo de gestión mas centrada en los profesionales sería muy bueno que el SAS publicase la productividad cobrada por los directivos de los hospitales y demás centros sanitarios públicos; primero porque su productividad (que no dudo se merecen) la pagamos con nuestros impuestos y segundo a fin de conocer esos centros y directivos de excelencia de los que debemos aprender el resto.
    PD. no vale decir que la LOPD impide bla bla bla, se dice el puesto y lo que ha cobrado (acaso no es pÚblica la de los puestos base???)

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  12. Gracias a todos por este debate tan animado en una entrada a priori teórica y algo gris. Mi intención era sencillamente dar unas pinceladas de lo que pienso sobre el tema, de los peligros y los beneficios.

    Si en primaria ha funcionado y en muchos hospitales ya hay unidades de GC en marcha, el salto era lógico. Ahora a despejar dudas y miedos a base de trabajo, pero de todos y no solo del politico, que un modelo nuevo no funciona sin que el profesional se moje.

    Saludos

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  13. os olvidais que en Asturias hay decreto desde hace años y que funcionan las UGC en primaria y especializada con resultados. Preguntad.... y mirad hacia arriba

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  14. Me uno a vuestras reflexiones porque muchas de ellas son las mía. Veo que almenos en salud se ven los pasos necesarios para modernizarla y cuidar de las personas, un saludo

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