martes, 28 de enero de 2014

La brecha entre la evidencia y la acción: el dilema del profesional


Tal y como comentaba aquel artículo de Morton y Cornwell sobre las (tres) diferencias entre un hospital y una embotelladora, una de ellas era la naturaleza profesional del trabajo que se realiza. Ser "profesional" implica muchas cosas, entre otras, que pese a existir un conocimiento escrito y demostrado (la evidencia) respecto al camino a tomar, es cada trabajador el que decide en base a dicho conocimiento y a su experiencia.

Sin embargo, no siempre la actuación profesional sigue los caminos del conocimiento. Pruebas que no se piden, guías que no se siguen, prescripción inadecuada, etc... El gap entre la evidencia y la acción es a veces muy grande, y aunque a veces se analiza en términos de eficiencia, es al final el paciente (y no el presupuesto) la principal víctima. Un caso muy conocido son las guías y recomendaciones del NICE, que curiosamente no siempre se utilizan por los profesionales del NHS. De hecho, uno de los problemas de las guías es que tras el esfuerzo realizado para elaborarla, se hace poco caso a la implementación (y eso que hay guías para ello).

Un artículo de 2001 titulado "Physician explanations for failing to comply with best practices" muestra las razones (para un grupo de médicos estadounidenses) por las que no se siguen las directrices de las guías en pacientes con diabetes tipo 2. Hay factores externos al profesional, como el olvido o las circunstancias concretas del proceso clínico, pero existen otras ocasiones en que el profesional no conoce la "best practice" o no la avala como tal.

Para conseguir mejorar en dicho terreno, hay algunos artículos que merece la pena leer, como "Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement", que apareció publicada en JAMA y proporcionaba algunas ideas para conseguir una mayor adherencia en el uso de guías. El análisis es muy sencillo: primero analizar las barreras para el uso y posteriormente proponer algunas medidas para romper dichas barreras.

¿Y qué ocurre por aquí? Aunque el cambio es un proceso largo, a veces eterno, ha habido medidas que han demostrado ser poco útiles y que sin embargo siguen utilizándose día a día para conseguir adaptar la actuación de los profesionales a las guías y protocolos. Nos vamos a centrar en dos: la obligatoriedad y los incentivos económicos.

En cuanto a esa obligatoriedad, tenemos un reciente ejemplo en los famosos algoritmos terapéuticos de la Comunidad Valencia. En resumen, si el profesional quería realizar una actuación "fuera de algoritmo" (prescribir un IBP a un paciente de 49 años cuando la guía establece que a partir de 50), era casi imposible hacerlo. Es decir, aplicar la lógica industrial a un proceso basado en la actuación profesional. Aunque los amantes de la eficiencia estarían encantados con unos procesos puramente matemáticos (1+1 siempre van a ser 2), en el sector sanitario no siempre va a ser así. 

Además de no contar con los profesionales en su elaboración y de no permitir cambios, fue muy llamativo que por esa misma aplicación de la evidencia, se permitiera el uso de condroprotectores en el algoritmo de la artrosis. Lógicamente, eliminando la parte subjetiva en la asistencia, la que permite adaptar el conocimiento a la persona, y "obligando" a actuar de una forma concreta a todo el mundo, poco cambio a medio y largo plazo se consigue. 

Una medida mucho más correcta habría pasado por una historia electrónica que aconsejara o informara al profesional, que le indique el mejor paso pero que permita cambios, que se adapte a la realidad y a las necesidades concretas de la relación entre el profesional y el paciente.

Y ahora es el momento de los incentivos económicos. Aunque es innegable su eficacia en el corto plazo, el funcionamiento de los incentivos económicos a profesionales sanitarios es bastante perverso y son numerosos los problemas que presenta su funcionamiento (Sergio Minué los trata todos en sus posts sobre el tema en "El gerente de mediado"). Nosotros citaremos solo algunos:

- Cuando te pagan por hacer A y dejan de pagarte por B, ¿hay que seguir haciendo B? Una frase puede resumirlo todo: "dime como me pagas y te diré como me comporto".

En esta gráfica, extraída de un interesante artículo sobre incentivos en Kaiser Permanente publicado en BMJ, se observa claramente como el incentivo es percibido como guía de actuación. Y por ello, en el momento en que una actividad deja de ser incentivada, se hace menos que antes. Por ello, el diseño de incentivos basados en objetivos concretos debe tener en cuenta que el profesional va a percibir dicha lista de objetivos como prioridad a la hora de hacer, y quizás relegue en su lista de prioridades otras actividades imprescindibles pero no incentivadas.

- El incentivo no consigue cambiar a largo plazo.
Los incentivos económicos se interiorizan y es muy complicado conseguir cambiar el comportamiento del profesional a largo plazo. Funcionan para tareas sencillas, simples y de carácter repetitivo, pero no para otras tareas en entornos complejos.

- La ética del incentivo.
Este tema lo comentó Sergio Minué hace unos años a raíz de un breve artículo acerca del peligro de relacionar el sueldo con la actividad. De hecho, si el 30 de diciembre compruebo que tengo a 149 pacientes con la revisión por HTA realizada y me pagan un incentivo por llegar a 150, ¿qué hago?

Uno de los retos actuales es conseguir reducir esa brecha entre la evidencia y la acción, difícil pero posible. Para ello es imprescindible centrar los esfuerzos en el aprendizaje constante del profesional y en la definición de "lo correcto". Todo sin entrar en los actuales dilemas de la Medicina (o Práctica) Basada en la Evidencia, casi una religión como ya apuntaban hace unos años en este divertido artículo

4 comentarios:

  1. Miguel, es una entrada muy completa... desde el punto de vista médico... pero para que no se diga que sólo miro por la enfermería... y aprovechando el penúltimo enlace que tal si la abordamos desde el punto de vista de la fisioterapia?
    Le voy a dar la vuelta al orden que presentas:
    1*) Incentivos económicos: No sé en otras comunidades pero la implantación de novedades o la adhesión a las PBE no suelen figurar entre los objetivos que los Planes Anuales de Gestión PAG incluyen o por lo menos así no lo especifican y es en ese marco donde figuran los objetivos económicos; como sabes dentro de la administración los objetivos han de estar presupuestados y 'fijados' a una partida económica sino... no existen. Así pues el diseño "desde arriba" no parece funcionar para profesionales no médicos.
    ¿funcionaría? Lo que dice la teoría es que su efecto se agota con el tiempo y que se convierte en un problema cuando no se cumplen objetivos y no se recibe el incentivo pues "se tiene a acomodar el nivel de gasto al de ingresos sin importar su seguridad".

    2) Obligatoriedad: Aunque dudo que se pueda 'obligar' no voy a entrar en la disquisición legal-profesional y la famosa "libertad" sino simplemente ¿sabe 'el que obliga' cuales son esas prácticas o GPCs? en algunos casos lo dudo.

    Aún así creo que es un tema interesante y que sin debatir no podremos sacar nada en claro.

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    1. Creo que el debate real debería estar más cerca de la ética del profesional que de la motivación y los incentivos. Por qué el profesional (sea médico, enfermera, fisio, etc) no utiliza la mejor evidencia? No es esa la base de la asistencia sanitaria?

      Respecto a lo que comentas de los PAG, ¿hay que incentivar la adhesión a las guías? ¿no es un mínimo casi obligatorio?

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  2. Miguel Angel me ha parecido una entrada interesantísima. En mi entorno, como comentas, pocos son los compañeros que conocen las Guias de Buenas Prácticas, tipo NICE o "Chossinguais" como dice Vicente Baos en algun post, con lo cual dificilmente las van a seguir. Por otra parte, está el paciente y sus expectativas cuando nos plantea una consulta, las guias son estáticas pero la relación del médico con el paciente es algo dinámico y sujeto a infinidad de variables que hacen que aún conociendo la evidencia en muchas ocasiones no se cumpla.-
    En refencia al caso de los Algoritmos Terapeuticos que comentas, ¿que hacer si un paciente de 38 años cuando toma AINES tiene epigastralgia que no aparece si toma OMEPRAZOL? al principio de su elaboración era imposible prescribirlo, ahora con los ultimos retoques se puede pero justificandolo casi como con visado del inspector. ¿Como va a haber adherencia?
    En cuanto a los incentivos, creo que no solo los económicos son de interes por los médicos, mas dias de formación, participación en programas, capacidad de decisión en organización de consulta entre otros....podrían ser incentivos bien valorados que al mantenerlos en el tiempo evitarian actuaciones perversas.
    Un saludo.
    Rosa Tomas.

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    1. Qué me gusta lo que aporta Rosa, y gracias por esta interesante entrada Miguel. La verdad es que si nos centráramos más en los resultados y menos en el proceso en lo que respecta a los objetivos, y por supuesto para mi, también tienen sentido no vincularlos a aspectos puramente económicos como dice Rosa, para ampliar su interés hacia la motivación por esos otros reconocimientos: formación, comisiones, acciones de decisión, planificación de cuidados...creo que se evitaría esa dinámica de dejar de hacer acciones no incentivadas, pero necesarias.
      Un saludo. Virginia S.

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