miércoles, 2 de abril de 2014

Copago, urgencias y... atención primaria



El copago vuelve a las portadas, pero no el pago por el uso de los servicios sanitarios sino una especie de "copago inverso" basado en pagar por utilizar mal el sistema sanitario. Y todo por unas declaraciones de Juan José Rodríguez Sendín en el marco de un encuentro celebrado el lunes. Algo muy parecido a lo que contamos en agosto de 2011 en el blog sobre el copago por no acudir a la consulta, que penalizaba al paciente que "olvidaba" acudir a su cita. 

Lo que ocurrió en el encuentro lo cuenta muy bien este artículo de El País, que además incluye algunas declaraciones de expertos como José Ramón Repullo o Salvador Peiró. Además, el artículo intenta ir más allá del titular polémico y explica que hay detrás de la frase de Sendín. 

Algunos colegas blogueros han dado su opinión respecto al tema. Ana, en su blog Curar a veces, ya cuenta algunos de los peligros que implicaría poner en marcha semejante medida: definición de la urgencia no urgente, el efecto pernicioso en los usuarios de renta muy baja, el cambio de papel para el médico. Desde otro punto de vista, Javier Padilla (Médico Crítico) analiza el tema del día con una triple perspectiva: económica, ética y de organización de servicios.

Pero si nos centramos en lo qué decía el presidente de la OMC, la evidencia dice que ese copago sí funciona, y que existe una reducción de las visitas a urgencias asociada a la puesta en marcha de un pago por acto, como puede verse en esta revisión sistemática publicada en Plos One en 2012. Pero se trata de una conclusión demasiado simplista, que no tiene en cuenta otros muchos factores de tipo social o ético. De hecho, la propia revisión señala expresamente que apenas hay estudios centrados en población con un bajo nivel de ingresos.

¿Y dice algo más la revisión? Pues sí, y además es una afirmación muy tajante:

"The evidence clearly demonstrates that increased numbers of primary care centers or medical doctors is associated with lower ED visits"

Es decir, la existencia de una atención primaria bien desarrollada ayuda a reducir las visitas a urgencias (sin que el incremento del horario de la atención continuada en primaria sea determinante). Sin embargo, ¿cumple la atención primaria que tenemos en España los criterios básicos de la atención primaria a la que se refiere la revisión? Desde una perspectiva organizativa puede que sí se cumpla, pero ¿se ofrecen los servicios necesarios? ¿contamos con medios suficientes y con el presupuesto imprescindible para hacer las cosas bien? Y finalmente, ¿se desarrollan bien las actividades de promoción de la salud y de atención domiciliaria?

Tal vez debamos tomarnos en serio la reforma de la atención primaria, y más viendo los datos que comenta Mónica Lalanda sobre los motivos para acudir a urgencias del hospital... Como decían Peiró y Meneu en este capítulo de obligada lectura del libro "La renovación de la atención primaria desde la consulta":
"la construcción de la atención primaria en el SNS ha mostrado importantes vicios de obra. Grietas, goteras, desperfectos y filtraciones se manifiestan en formas tan variadas como la tolerancia con la burocratización del tiempo profesional, la apuesta por un concepto de prevención un tanto desmesurado, ineficiente y de discutible efectividad, el abandono o descuido (suicida) de espacios intrínsecos y estratégicos de la AP (como las consultas a domicilio o el cuidado de los pacientes terminales), la incapacidad para gestionar aspectos centrales de su actividad (la demanda, la prescripción, la gestión del propio tiempo de trabajo) y esa autopercepción de ser la Cenicienta -cuando no el patito feo- del SNS".

8 comentarios:

  1. ...y es que para los gestores y políticos que tenemos, el paciente ideal es el que nunca utiliza los servicios asistenciales. Es el modelo de los seguros privados: la única forma de hacer dinero es que la gente pague y no utilice lo que supuestamente el seguro ofrece. Vender aire.
    Que hay que conducir, educar y ayudar a la gente, a las personas, es esencial i elemental. Pero no a golpe de multas, palos o castigos. La salud es demasiado seria para dejarla en mano del guardia de la porra, como el tráfico...

    ResponderEliminar
  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  3. Gran artículo. Las principales dudas que se me plantean son las éticas, en una época donde estos comportamientos hay que buscarlos en el fondo del baúl.
    Pacientes y profesionales no debiéramos llegar a planteamientos punitivos.
    Desde el coraje y lo que se ve es fácil pensar como Sendín, desde la reflexión es probable que haya que contar hasta 10. Miremos todos hacía adentro y actuemos.
    Gracias por este artículo

    ResponderEliminar
  4. Una entrada compacta pero con mucha información y puntos de vista.
    Me permito recordar que en Portugal se aplicó un copago "absoluto" y luego se retiró... ignoro si por resultados de estudios o por consejo de asesoría jurídica no podemos dejar de lado el riesgo de que algunos pacientes que SI lo necesiten no acudan por temor a la tasa...

    Para mí "a groso modo" este tema de la "educación" de la población en el correcto uso de los servicios se parece bastante al de la higiene de manos... se trata de generar hábitos diferentes a los adquiridos y ello es una labor ardua que debe ir más allá del 'castigo' al usuario... pero sí creo que acciones concretas que no tengan que ver con lo pecuniario sino con elementos accesorios pueden ayudar; por ejemplo no facilitar consultas "preferentes" o inmediatas (no siendo necesarias evidentemente) a los especialistas o no facilitar recetas o volantes de pruebas diagnósticas...

    En algunas localidades las urgencias de AP están localizadas en la puerta del hospital... con situaciones propias de las películas de los Marx por temas clásicos del funcionariado... ignoro los resultados a nivel de "presión para pruebas o citas".

    Pero nos hemos centrado en las urgencias y su mal uso... ¿y las consultas o intervenciones a las que no se acude? En Suecia se hace pagar íntegro el coste de una consulta o intervención a la que no se acude injustificadamente... claro que esto incrementaría la burocracia al incorporar pagos de sanciones y sistema de comprobación pero... ¿sería efectivo aquí?

    ResponderEliminar
  5. El problema, como siempre, es el componente demagogico que suelen conllevar las posturas "oficiales". ¿Alguien se atreve realmente, a distinguir, clasificar, firmar, y sancionar en su caso, a quien acude a urgencias abusadoramente ?

    ResponderEliminar
  6. Hola!! tu site está muy bueno, me encantaria afiliarlo en mis sitios webs de turismo, por mi parte te pediría un enlace hacia mi web de pasajes aereos y asi beneficiarnos ambos con mas visitas.

    Si estas de acuerdo no dudes en escribirme
    Exitos con tu sitio web.
    karivelezs@gmail.com

    ResponderEliminar
  7. No se cambian conductas si no se cambian actitudes. Pero...
    No se cambian actitudes si no se cambian valores. Pero...
    No se cambian valores si no se introducen cambios en el entorno.
    Este propuesto por Sendín sería un cambio. Pero...
    ¿Nadie es tan ambicioso como para proponer otros?
    PS.- La "evidencia" sobre los incentivos negativos no es tanta "evidencia" como se cuenta, sobre todo porque no suelen controlarse los efectos adversos (de tipo económico). En 'Medical Economics', por poner el ejemplo más conocido, se ocupan de esto desde los años 70...
    Un abrazo, Miguel Ángel

    ResponderEliminar
  8. El copago es siempre una cuestión polémica, hablando de sanidad y de servicios sociales. He viajado por varios paises de Europa en unos programas que se llaman viajes geroasistenciales para conocer cómo funciona allí el sistema de atención a personas mayores y he visto que en todos ellos (Suecia, Dinamarca, Noruega, Holanda, Alemania, Francia, Asutria y Suiza) existe el copago sanitario y social con excepciones para personas sin recursos. Me parece que introducirlo aquí con criterios de equidad y proporcionalidad es razonable. Así lo he escrito en mi blog http://josepdemarti.blogspot.com.es/2014/10/copago-y-sostenibilidad-del-sistema-de.html y así lo he podido leer en un portal especializado, Inforesidencias.com

    ResponderEliminar