viernes, 3 de octubre de 2014

Fuck-up Night: del error a la mejora



Llegas al congreso, te lanzas a las sesiones de comunicaciones orales y todo son éxitos: ideas con final feliz, iniciativas que han mejorado todo lo que les rodea, etc. Casi lo mismo que en las mesas redondas, donde todo es bueno, perfecto y maravilloso. Y es que en el mundo sanitario es casi una vergüenza hablar de fracaso, y de hecho, el error se oculta, se intenta tapar, y acaba debajo de una alfombra enorme.

¿Por qué nos cuesta tanto contar nuestros errores? Poco a poco se está produciendo un cambio cultural para que todo el mundo sea capaz de notificar sus errores, compartirlos con su equipo de trabajo y aprender de ellos. Pero aún así, muchos profesionales todavía asocian el error con la culpa y el castigo. Y todo porque aún quedan algunas organizaciones sanitarias y jefes/directivos que persiguen el error con un palo y no con una zanahoria, intentando castigar al culpable para que así nunca se repita, olvidando que la mejor forma de reducir los errores es analizando su causa.

Sistemas como el análisis de causa-raíz o las sesiones de trabajo de análisis de errores son buenos ejemplos de esas "nuevas formas" de reducir los errores y los fallos. Muchas veces, el origen de un error es múltiple y no depende sólo de una persona y una acción, por lo que su análisis en equipo es casi una garantía de que todos van a aprender. 

Pero algo falla... En estos últimos años hemos participado en diversos comités científicos de congresos y siempre hemos propuesto que se llevara a cabo un taller de errores o una mesa redonda con experiencias que fracasaron. Y la respuesta siempre suele ser: o un "no" o el silencio. Los últimos intentos han sido en los congresos de calidad asistencial y de atención al paciente crónico, pero nada de nada. Pero seguimos intentandolo, que ya es hora que los congresos pongan en marcha algunas de las recomendaciones de #cambiacongreso.

Quizás el problema sea de marketing. Vender un taller de fracasos o errores suena mal, casi desanima, y tiene mala imagen. Pero, ¿y si tiene  un nombre alternativo? Un buen ejemplo es la iniciativa Fuck Up Nights, en la que profesionales y emprendedores hacen una especie de pecha-kucha contando sus fracasos y el motivo que les llevó a hacerlo mal. Aunque la iniciativa nació en Mexico, en Valencia ya se han animado y van camino del segundo encuentro

¿Es exportable este modelo al sistema sanitario? Unas sesiones breves, en la que un profesional cuenta una experiencia o un proyecto que acabó mal, y entre todos revisan los errores, buscan mejoras, proponen alternativas o analizan el origen del fracaso. En cuanto al nombre, hay mil posibilidades... ¿Incubadora de errores? ¿Taller de fracasos? O emulando al nombre original (aquí tenéis la traducción), "Fuck Up Breakfast". Todo vale, y si es con un nombre y una metodología original, pues mejor, que así evitaremos que el propio taller de fracasos vuelva a ser un fracaso.

3 comentarios:

  1. No admitimos nuestros errores porque tenemos grabado a fuego que "Los médicos saludan a sus éxitos por la calle y entierran a sus errores en el cementerio". Porque aún tenemos grabados esos cambios de guardia en los que médicos talluditos ponían las orejas coloradas a los residentes que habían tomado una decisión errónea y "que no se repita más". Porque el que se equivoca es un "loser". Analizamos nuestros fallos en silencio, con la culpa de "le he hecho daño a un paciente o podría haber evitado tal cosa", pero no los compartimos.

    En un sistema tan competitivo como el nuestro, que ríete de los tiburones de Wall Street,hay que envolver y adornar muy bien un debate así. Te va a costar meter cuña, aunque no dudo que lo conseguirás.

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  2. Pues a mi meparece genial la propuesta de taller de errores o mesa redonda con experiencias que fracasaron

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  3. Hola Miguel, ya sabes que hay épocas en que la vida parece un atropello de minutos comprimidos... pero saco de mi sueño para pasar y comentar.

    Desde luego opino que se aprende más de un error que de algo que sale bien; muchas veces les comento a los alumnos que, por ejemplo, instrumentar una hernia inguinal que transcurre con normalidad lo haría "un mono amaestrado" y que la diferencia está en saber que hacer (y aún mas que NO hacer) cuando las cosas se tuercen (y también en saber reconocer los signos que preceden a que las cosas se tuerzan).

    En la sociedad en la que participo hemos hablado de hacer alguna mesa o espacio de comunicaciones al respecto de "experiencias fallidas" o "lecciones desde el fracaso" pero aún no hemos podido encontrarle un hueco.

    Este tipo de propuestas suele encontrarse como respuesta que "ninguna organización va a permitir que se expongan sus trapos sucios"... como si los usuarios no hablaran de esos fracasos o de cosas más graves por la calle...

    Yo, en mi medio, me conformaría con iniciar los debrifings tras las intervenciones más complejas...

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