jueves, 3 de septiembre de 2015

Presupuesto personal de salud: ¿miedo a la libertad?


¿Y si ahora quien decide los cuidados es el paciente? ¿Y si la prescripción del profesional sanitario es sólo una recomendación y el propio paciente, con dinero público, compra el servicio que considera necesario? Pues esta es la base del proyecto Personal Health Budget que puso en marcha el NHS hace unos años.

El modelo se basa en la asignación al paciente de un presupuesto (según su situación social y su estado de salud) para que directamente tome las decisiones de gasto según sus propias necesidades. Existen tres posibilidades: asignación virtual (el paciente no recibe dinero, pero si tiene un saldo mensual para gastar que gestiona su centro de salud), gestión por terceros (una organización sin ánimo de lucro recibe el dinero del paciente y gestiona los pagos a los servicios que decide) y finalmente el pago directo (el paciente recibe el dinero). Existen múltiples guías y análisis del proyecto, como suele ser habitual, entre otros del propio Nuffield Trust y una evaluación (encargada por el Departamento de Salud) que avala su coste-efectividad.

Las decisiones se toman con el asesoramiento del equipo que hace el seguimiento del paciente. Pueden comprarse todos los bienes y servicios que el paciente considere, salvo alcohol, tabaco, juego, etc. Aunque antes de autorizar el presupuesto debe existir un plan de cuidados consensuado con el equipo, se permite que el paciente gaste el dinero en servicios como contratar un cuidador para el domicilio, adaptaciones estructurales de la vivienda, actividades comunitarias de mejora del bienestar físico y mental, etc. Es decir, un enfoque muy centrado en la parte social de la atención al paciente y en los determinantes de la salud no estrictamente sanitarios, tal y como comentamos en el blog en el post "Ganchillo basado en la evidencia".

Sin embargo, los problemas y la polémica empieza a asomar. Tras unas peticiones (Freedom of Information) sobre los gastos que se han pagado con cargo a este tipo de presupuestos, la revista médica Pulse ha denunciado que existen gastos como shiatsu, vacaciones familiares (no da más datos para saber si se trata de vacaciones tipo Imserso o de otra cosa), aromaterapia, masajes (Indian head massage, es decir, nada de fisioterapia), construcción de una casa de verano, equitación, etc. En algún caso servicios sin evidencia (como terapias complementarias) y en otro "bienes de lujo". Podéis encontrar las noticias en este comentario del BMJ y en estos enlaces de Pulse:

Imagen extraída de Pulse

Lo primero: servicios sin evidencia. ¿Debe un servicio de salud financiar este tipo de servicios? Pues claramente no. Quizás el NHS debería excluir este tipo de servicios (y ponerlos al nivel del juego o el tabaco), y evitar así que pese a la negativa del NICE y de la propia ciencia, un paciente pueda acceder con dinero público a la aromaterapia o el reiki (por ejemplo). Pero, ¿y el resto de compras que ha denunciado Pulse? ¿Cual es el límite en los servicios comunitarios para la mejora del bienestar? ¿La equitación es una mejora para la salud del paciente o quizás el paciente debería buscar entre los servicios comunitarios de deporte y ejercicio que ya le proporciona su ayuntamiento? ¿Y las clases de música? 

Podríamos pensar en el papel del equipo de salud que revisa el plan de cuidados y los gastos que solicita el propio paciente. Está claro que no es lo mismo conocer el motivo de las clases de equitación en base a una noticia de prensa que escuchando al propio paciente, pero algunos de los gastos comentados en las noticias no tienen excusa. No obstante, hay que resaltar un aspecto: se trata de gastos puntuales (y llamativos), que en un proyecto de millones de libras representan un porcentaje muy bajo. El resto de gastos son lógicos: terapias, centros de día, ayuda en el hogar, transporte, deporte, natación, etc. En España muchos de estos servicios están incluidos en las estructuras públicas de servicios sociales, desde las mejoras en la vivienda, al reparto de comida a domicilio, los viajes para la tercera edad o las ayudas para contratar un cuidador. 

Ya en 2012 hubo otra denuncia similar. Y de hecho, alguno de los análisis realizados ya proponían que se informara claramente a los usuarios sobre las posibilidades de los presupuestos, incluyendo ejemplos reales de servicios/bienes incluidos y excluidos. La siguiente limitación podría ser la de usar una lista cerrada de servicios incluidos, pero entonces la libertad del paciente se vería mermada, aunque sería la forma de evitar que ciertos tratamientos alternativos se colaran. La libertad, el paternalismo, la evidencia, la ética y la equidad se enfrentan, pero no parece haber un ganador claro. 

2 comentarios:

  1. Buena reflexión, Máñez. No es ninguna novedad en realidad, es un sistema de 'vouchers' tan querido a Thatcher y los thatcheritas que hasta hoy la han sucedido sin solución de continuidad...
    En España se hizo así con la Ley de Dependencia, el Gobierno en vez de crear infraestructuras residenciales y de día y dotar recursos humanos asistenciales (profesionales y domésticos con una mínima formación en salud) se dijo: les doy las perras a los yayos y que sus familiares hagan con ellas lo que mejor les parezca para que los atiendan (reiki incluido... si les llegara).
    Lo que sucede es que en sanidad pura y dura es todo mucho más complicado y hay mucha más oferta profesional y ya se sabe... Money follow patients.
    Un abrazo

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    1. El modelo gusta mucho porque incentiva el uso de servicios privados o de ONG y además sin pasar por contratos públicos ni nada de eso. En el caso español, la dependencia empezó así pero creo que el modelo ha fracasado y más aún con la presión social para que no se privatice nada.

      Por cierto, algún día habría que hablar de los cientos de convenios con entidades del tercer sector o empresas especializadas para ofrecer servicios sociales. No hay mucho escrito, ¿es eficiente? ¿da buenos resultados? ¿Hay una estrategia común al respecto o cada administración hace lo que quiere?

      Gracias por pasarte :)

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