martes, 19 de enero de 2016

Educación o coerción: las dos caras de la misma moneda


Retomando algunos textos que teníamos marcados y subrayados, hemos llegado a dos artículos breves de 2013 publicados en Gaceta Sanitaria sobre uno de nuestros temas favoritos: el cambio de comportamiento para mejorar la salud de la población. Se trata de una sección de debate en la que se enfrentan dos opiniones sobre un mismo tema. Un artículo lo firma Ana Novoa, de la Agència de Salut Pública de Barcelona, y lleva por título "Cómo cambiar comportamientos y no morir en el intento: más entornos favorables y menos educación sanitaria", el otro es "Educación versus coerción. Una apuesta decidida por la educación para la salud", de María José Pérez y Margarita Echauri (del Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra).

El artículo de Ana Novoa recuerda una buena parte de la evidencia disponible sobre la efectividad de las iniciativas de educación sanitaria, que se resumen así: de forma aislada, la educación sanitaria sirve de poco. Sin embargo, su buena prensa entre ciudadanos y profesionales, y la "predominante concepción de las conductas individuales como causa directa de las enfermedades" (es decir, si la culpa es de cada persona, la mejor opción es educar e informar a cada persona) han hecho que la educación sea el eje de muchas intervenciones de mejora de la salud de la población. Aunque, si lo pensamos bien, ¿es útil culpar a las víctimas? ¿o recordarles que las consecuencias de sus problemas de salud tienen su origen en sus propios actos? ¿incluso cuando las consecuencias afectan a terceras personas?

Curiosamente, la educación se centra en lanzar y transmitir mensajes que el destinatario ya conoce. Y los simples recordatorios o la transmisión de información nueva que refuerce el mensaje, no suele ayudar a cambiar el comportamiento. ¿Quiere decir esto que la educación es inútil? No, ni mucho menos, pero es necesario que este tipo de actividades formen parte de estrategias globales, ya que es en ese entorno donde mayor efectividad muestran. Sin embargo, tal y como recuerda el texto de Pérez y Echauri, la educación está asociada desde hace años a la mejora de la salud y al cambio de comportamiento, y además en el caso de los niños es quizás la mejor opción.

Y claro, en la otra cara de la moneda aparece la intervención estatal, muy asociada al paternalismo. ¿Nuevas leyes que limiten o prohiban una determinada actividad por ser perjudicial para las personas? ¿Es ético limitar la autonomía de cada persona? La autora plantea dos dilemas: por un lado resulta difícil aceptar que un individuo sea coaccionado para no tomar con libertad sus decisiones; por otro lado, los mensajes contradictorios que se pueden recibir cada día, la presión publicitaria y la dificultad de entender determinados mensajes científicos podría asociarse a la necesidad de que el Estado actúe mediante medidas o barreras de tipo legal.

Un buen ejemplo son los llamados "nudge", algo que podemos traducir como "empujoncito sutil", y que se basan en el uso de la economía del comportamiento para promover hábitos saludables. En este informe publicado por el Banco Interamericano de Desarrollo se revisan sus diferentes mecanismos de acción. Como recuerda Sergio Minué, el nudge se basa en el concepto del "paternalismo asimétrico", centrado en "tomar medidas para ayudar a las personas menos educadas o conscientes, al tiempo que se causan los menores perjuicios a los demás".

El artículo de Ana Novoa habla también de las intervenciones para evitar errores en la toma de decisiones, recordando el concepto del "poka-yoke". Algunos ejemplos muy sencillos son los USB, cuyo diseño no permite su conexión al revés al ordenador, o el boquerel para echar combustible en el coche (el de gasolina no entra en un depósito de gasoleo). Pero muchas veces es difícil conseguir este tipo de intervenciones relativas a la salud, aunque se subsanan con medidas impositivas o leyes restrictivas: no fumar en locales abiertos al público, multas, subidas de precio, etc. Por el lado positivo, también hay intervenciones para estimular determinados comportamientos: ayudas en gimnasios, promoción del deporte, mejora del transporte público para no usar nuestro vehículo, etc.

El problema de los "nudge" o del "poka-yoke", es que se centran en el resultado: no queremos que alguien haga algo. Pero, ¿hay acción por convicción o por coerción (aunque sea involuntaria)? ¿No es mejor que el ciudadano deje de hacer algo gracias a que entiende el mensaje y cambia su comportamiento cuando entiende los riesgos asociados? ¿Queremos que se entienda el motivo o queremos resultados a cualquier precio? Un buen ejemplo es la normativa que obliga a ir con casco cuando se utiliza la bicicleta, que ha generado un intenso debate como muestra este post de Médico Crítico, este artículo de Gaceta Sanitaria o este artículo en El Mundo.

Un asunto muy polémico que quizás deba hacernos reflexionar sobre como podemos mejorar la salud de la población. Educación sin duda, concienciación también pero con la ayuda de políticas bien diseñadas. 

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