martes, 15 de octubre de 2019

El vudú y la supervisión abusiva



Hay un concepto muy interesante que se denomina "supervisión abusiva". Tepper lo definió en 2000 como la percepción por parte de un trabajador de comportamientos hostiles verbales y no verbales (sin llegar a agresiones físicas) por parte del supervisor o mando intermedio. Algunos ejemplos muy habituales son las críticas en público, groserías como insultos o faltas de respeto, extorsión (presión para conseguir algo), etc. 

Este modelo de supervisión genera problemas para los trabajadores implicados y para la propia organización. Desde altos niveles de burnout, pasando por una menor satisfacción laboral, frustración, posible depresión, un mayor conflicto entre el trabajo y la familia y una reducción del grado de compromiso del trabajador con la organización. Por cierto, aunque la denominación no tiene nada que ver con el entorno de las enfermeras (se habla de supervisión en cualquier tipo de organización), hay muchos artículos sobre el impacto de la supervisión abusiva en las enfermeras, como este que destaca el impacto en la salud de la enfermera y en sus resultados asistenciales.

Dado que la supervisión abusiva genera una percepción de injusticia (ataques no justificados, aislamiento y acusación subjetiva) en el trabajador, los trabajadores pueden llegar a plantearse represalias contra el supervisor con el único objetivo de restaurar la justicia en la organización. Lógicamente, estos comportamientos son tan reprobables como la propia supervisión abusiva, y no es nuestra intención alentarlos, pero la evidencia respalda la necesidad de que se produzca una reacción ante el abuso.

Un estudio de 2018 lanza dos propuestas. La primera habla de represalias simbólicas, concretamente de clavar unas agujas de vudú en un muñeco que simula ser el supervisor o el jefe. Curiosamente, este artículo fue galardonado con un premio IG Nobel por este descubrimiento. Esta represalia simbólica ayuda a reducir la sensación de injusticia y abre un camino para detectar y promover este tipo de actos, aunque es cierto que son difíciles de poner en marcha.

La otra propuesta es mucho más clara: las organizaciones deben establecer una política de tolerancia cero ante los abusos de los supervisores y mandos intermedios. Y si en algún momento, algún trabajador acusa a su jefe/supervisor por algún comportamiento, las organizaciones deben analizar si existe alguna situación como las descritas o algún problema de fondo. Si la organización se centra en defender al jefe/supervisor y "castigar" al trabajador, la sensación de injusticia crecerá. 

En resumen, si diriges una organización sanitaria y te llegan "señales" o avisos sobre un jefe que tiene un comportamiento como el descrito en esta entrada: 
- No pienses que es simplemente envidia o manía de los demás porque es un jefe que obtiene buenos resultados, en ocasiones nada es lo que parece.
- Antes de defender al jefe (en parte porque lo has nombrado tú), piensa si esos avisos tienen fundamento. Quizás una conversación, una inspección o una reunión pueden ayudar a entender si se trata de una situación real o no.
- Si el jefe ha generado esa situación, intenta arreglar el problema (sin castigar al trabajador denunciante y sin que el trabajador "agredido" sea considerado culpable). Si no hay arreglo posible o si la "agresión" ha sido grave, quizás ha llegado el momento de cambiar de jefe.
- Ah, una cosa más. En ocasiones esos comportamientos agresivos nacen de las propias políticas corporativas, como la no sustitución de profesionales o la presión asistencial por falta de personal. Ser supervisor en entornos de presión no es fácil y quizás esa situación abusiva tenga su origen en las propias normas de la organización. Pero una cosa es la presión y otra mantener el respeto por los profesionales, y esto último hay que mantenerlo en todo momento.

El equilibrio es complicado, ¿verdad?

viernes, 11 de octubre de 2019

La presión social y el lavado de manos


La higiene de manos sigue siendo una de las medidas más efectivas en el ámbito de la seguridad del paciente. La evidencia es clara al respecto y, para la OMS y muchos sistemas sanitarios de todo el mundo, el lavado de manos es uno de los objetivos prioritarios.

Sin embargo, por múltiples motivos, el cumplimiento de este objetivo (lavado de manos en el momento adecuado) no alcanza ni el 50%. Es decir, solo nos lavamos las manos el 50% de las situaciones en las que, según las guías, deberíamos hacerlo. Por ello, se han desarrollado diversas aproximaciones para mejorar este porcentaje: eliminar obstáculos, mejorar la ubicación de las zonas de lavado, marketing social, incentivos, formación en el puesto de trabajo, y un largo etcétera.

Vamos a hablar de dos intervenciones que proceden del campo de las teorías del cambio de comportamiento: el feedback (informar sobre si el lavado es correcto o no) y la presión social (cuando alguien te observa, solemos hacer bien las cosas). El feedback es muy conocido, respecto a la presión social hay un ejemplo clásico que analiza el lavado de manos en los lavabos masculinos teniendo en cuenta si hay gente alrededor o no. 

Un equipo de investigadores de Rotterdam decidió diseñar una estrategia de mejora del lavado de manos en neonatos, y para ello decidieron realizar sesiones de cocreación con investigadores y profesionales sanitarios. El objetivo principal era cumplir con el lavado de manos antes de abrir la puerta de una incubadora. En dichas sesiones se decidieron utilizar ambas estrategias (feedback y presión social). 

Para ello, se colocó un dispensador de solución hidroalcohólica junto a la incubadora, así como una pantalla, unos leds junto a la puerta y una luz de "control social" justo encima de la incubadora. Cuando la luz estaba apagada, no se permitía abrir la puerta. Si el profesional usaba la solución hidroalcohólica (información obtenida mediante un sensor) y pasaban 30 segundos desde la dispensación, la luz pasaba a verde y se autorizaba la apertura de la puerta. Si la puerta se abría antes de esos 30 segundos o sin utilizar la solución hidroalcohólica, la luz pasaba a naranja intermitente (informando que se abría la puerta sin cumplir con el lavado de manos).


Además, junto a la incubadora había una pantalla con avisos sobre el cumplimiento del lavado de manos y con un vídeo informativo acerca del modo correcto de lavado. En el caso de no cumplir el protocolo, el mensaje informaba de la necesidad de cerrar la puerta de la incubadora. 

Este proyecto incorpora dos intervenciones diferentes: el feedback al profesional (con la pantalla junto al dispensador, ayudando a recordar en cada momento la necesidad del lavado de manos) y por otro lado la presión social (la luz naranja intermitente cuando no se cumple con el protocolo). No existen estudios de evaluación concretos sobre este modelo de incubadora con luz, pero el hecho de que el sistema haya sido diseñado por los profesionales quizás sea un camino interesante para mejorar la seguridad del paciente.

Fuente:
Van Gils, R. H., Helder, O. K., & Wauben, L. S. (2019). Incubator traffic light: the development of an alcohol-based hand rub dispenser system for neonatal incubators with visual feedback to improve hand hygiene compliance. BMJ Innovations.
Enlace al artículo original.

lunes, 7 de octubre de 2019

Por las ramas... Sobre liderazgo, burnout y futuro del sistema sanitario.



Nos vamos por las ramas... Ahora la varita mágica se ha vestido de valor, es la palanca que lo va a cambiar todo. Pero mientras se habla de modelos innovadores (con miles de thinkings, post-its y demás) y nuevas aproximaciones para mejorar el sistema sanitario, no paras de escuchar y leer que el nivel de burnout y de desconfianza con la organización crece y crece. La gente se quema, u mucho peor, se cansa...

Este no es un post negativo, de compartir las penas y sacar uno de los lados más grises del sistema sanitario. Es un simple comentario para recordar que, sin compromiso y confianza, al final las cosas no salen. Y si alguien piensa en culpables o pretende señalar con el dedo al responsable de todo, está muy equivocado. 

Maslow lo tendría claro: algo falla en la base de la pirámide. Y mientras las propuestas más habituales navegan por los mares de la cima (autorrealización, aceptación social, etc), pensando que lo hacemos todo muy bien, la base se resquebraja. Hay organizaciones con estrategias de mejora que han mejorar aspectos como el compromiso, la motivación, etc, pero no es tan habitual. Ojo: la parte superior de la pirámide es muy interesante y atractiva, pero cuando la base no está bien, lo lógico es que olvidemos los proyectos, la innovación y la creatividad y busquemos unas condiciones de trabajo mínimas (sueldo, tipo de contrato, carga de trabajo, etc).



La revista Mayo Clinic Proceedings publicó un artículo titulado "Executive Leadership and Physician Well-being: Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout" (aquí el enlace al texto completo) que proporcionaba algunas ideas para reducir el burnout en el sector sanitario: 

- La primera propuesta es un clásico: conocer y asumir que existe un problema. Mientras las cargas de trabajo excesivas o el poco tiempo para atender a un paciente o los contratos por días (sin derecho a descanso de fin de semana) se vean como una característica y no como un problema, poco podremos hacer. Una vez asumido, hay que añadir algo que solemos hacer a diario en las organizaciones sanitarias: medir. Curiosamente medimos mil variables, pero nos cuesta medir el bienestar del profesional y el clima laboral dentro de la organización. 

- Otra idea interesante: el papel del liderazgo. El líder y su comportamiento juegan un rol esencial sobre el bienestar del profesional. La evidencia es abundante, tanto para médicos como para enfermeras, y además no solo sobre el efecto del liderazgo en el burnout, también sobre dicho efecto en los resultados asistenciales de la organización. 

- Curiosamente, los autores no hablan del equipo y el trabajo en equipo, ya que se centran en el concepto de comunidad. Los espacios de interacción y comunicación interpersonal tienen un impacto muy positivo y por ello es importante crearlos o mantenerlos. 

- Hay otras estrategias planteadas en el texto como la flexibilidad y la conciliación o la promoción de herramientas de autocuidado y prevención del estrés.

¿Y qué hacemos para empezar? Pues siguiendo la lógica, hay que ir siempre a lo primero. Medir y conocer la situación de la organización, así como escuchar a los profesionales, es un punto de partida muy interesante para plantear un inicio. Hacer una encuesta de clima o un cuestionario de calidad de vida profesional son herramientas sencillas y muy potentes, pero no son las únicas. Reuniones con grupos concretos, manejar fuentes de comunicación informal (lo que dicen por la calle o por los pasillos) son fuentes de información muy interesantes. Y ya después de todo esto, podremos empezar con innovación, creatividad y mil herramientas más. Pero lo básico debe estar bien, tanto el sueldo, los contratos, las condiciones y las cargas de trabajo. Solo así podremos dar pasos de gigante.

Y para acabar, solo recordar una frase: "si quieres huevos, preocúpate de las gallinas". La comentó en su blog Iñaki González y es de esas frases que no se olvidan. Además tiene razón.

jueves, 26 de septiembre de 2019

Amazon care: ¿la revolución?


Amazon ha lanzado un sistema de atención sanitaria dirigido a sus empleados y familiares en la zona de Seattle. El sistema se llama Amazon.care y tiene una web en la que se explican sus servicios y otras características.

Por ahora se ofrecen 4 servicios sanitarios:
- Un chat a través de la app  que permite conversar con una enfermera para recibir consejos de salud y resolver dudas sobre cualquier tema.
- Videoconsulta. La app permite contactar y hablar con un médico o una enfermera para consejo, resolver dudas, diagnóstico, tratamiento o derivaciones a otros profesionales.
- Visita a domicilio. Se puede solicitar una consulta en el propio domicilio por parte de una enfermera para realizar pruebas, tratamientos, etc.
- Reparto de medicamentos. Todas las medicaciones que se prescriban a través de la aplicación se reciben en el propio domicilio.



Por ahora, el servicio solo funciona en horario de mañana y tarde de lunes a domingo. No atiende fuera de este horario y tampoco atiende emergencias (de hecho se indica claramente que en caso de emergencia hay que llamar al 911).

Realmente el servicio no lo presta Amazon sino una compañía llamada Oasis Medical Group. Lo lógico es que si se empieza a extender este modelo, se llegue a un acuerdo con un proveedor de la zona con una presencia importante y con la suficiente cartera de servicios. 

¿Quiere Amazon ofrecer este tipo de servicios dentro de su oferta comercial? ¿Tendremos dentro de la app de Amazon una parte para salud? ¿O seguirá siendo un servicio exclusivo para trabajadores? Es cierto que por ahora no se trata de algo innovador (salvo el reparto de medicamentos) ya que muchas compañías aseguradoras ofrecen servicios similares, con videoconsulta, etc. Sin embargo, la potencia de Amazon es capaz de eclipsar a cualquier empresa y quien sabe si tiene algún as en la manga. Habrá que estar vigilando la evolución del servicio... 

jueves, 19 de septiembre de 2019

Evidencia para mejorar: ¿miramos hacia otro lado?


¿Existe la gestión basada en la evidencia? Ya hemos hablado en varias ocasiones de este concepto, centrado en aplicar la mejor evidencia a la toma de decisiones sobre gestión sanitaria: procesos, estrategias, etc. El problema es el de siempre: existe evidencia pero ¿se implementa?

Un reciente artículo publicado en BMJ Quality and Safety ha investigado sobre este tema y ha puesto sobre la mesa algunas conclusiones difíciles de entender. Los autores se dirigieron a los autores de varios ensayos y proyectos de mejora de la calidad en los cuidados relacionados con la diabetes y les preguntaron algo muy sencillo: ¿la intervención sigue en marcha o se paralizó cuando finalizó el proyecto o estudio?

Ojo con los resultados:
- De los 73 proyectos que mostraron mejoras en los cuidados, 29 no se implantaron definitivamente una vez finalizó el proyecto (es decir, fin del estudio, fin del cambio). Afortunadamente, los 44 restantes se incorporaron a la práctica asistencial y siguieron en marcha.
- De los 21 proyectos sin mejoras en los cuidados, 4 de ellos continuaron en marcha (pese a que el propio estudio demostraba que no mejoraban la asistencia ni la calidad). 

Las causas de este problema son múltiples y tienen que ver con factores como el liderazgo, los procesos, la importancia de la calidad y la evidencia en la organización, etc. Además hay algo que no podemos obviar: la poca importancia que se concede habitualmente a la ciencia de la implementación (si hasta hay una revista específica para ello). Esta disciplina es la que permite incorporar innovaciones basadas en la evidencia a la práctica asistencial diaria, tal y como cuentan en este artículo. El uso de técnicas de cambio, la cultura profesional de la organización, el liderazgo, los valores, las expectativas, la comunicación y otros mil factores más están detrás del éxito (o fracaso) de la puesta en marcha de estos cambios.

En resumen: que para cambiar y mejorar, la evidencia no basta. Y aunque sepamos que lo podemos hacer mejor, la fuerza de la costumbre a veces pesa mucho. 

Nota: un libro clásico sobre difusión de innovaciones es el de Rogers (accesible en este enlace) y otro el de Trisha Greenhalgh (accesible aquí).

martes, 17 de septiembre de 2019

Big data: un nuevo escenario


El big data y sus utilidades lo van a transformar todo. Más información, más conocimiento, mejores herramientas de prevención y tratamiento y un largo etcétera. Pero tal y como comentan unos investigadores noruegos y daneses en el BMJ, debemos repensar el concepto de riesgo y de enfermedad. El cambio será radical y debemos estar preparados para ello.

El artículo muestra los datos de tres estudios de cribado basado en big data. Uno de ellos, llamado Pioneer 100, analizó los datos de 108 personas a priori sanas. Se incorporaron datos de la secuencia completa del genoma, resultados de 218 pruebas clínicas, mediciones de actividad y sueño y mucho más. El estudio detectó deficiencias de vitamina D en 95 personas, altos niveles de mercurio en 81, diabetes o prediabetes en 52 (HbA1c ≥ 5.7%), riesgo cardiovascular en 73... 

Uno de los principales riesgos de esta "datificación" masiva es el sobrediagnóstico. En este estudio, casi todos los participantes muestran algún problema de salud pero ¿cuales se van a manifestar en el futuro y cuales no? Lógicamente, esto puede ayudar a la hora de promover hábitos de vida saludables y establecer pautas educativas y de promoción de la salud mucho más específicas, pero a un precio muy elevado: etiquetar a casi toda la población como "potencialmente no sana" (o quizás ya lo somos desde que nacemos).

Además, la detección cada vez más rápida y casi por parte del propio paciente de múltiples problemas de salud va a generar un cambio en la demanda de servicios sanitarios y quizás en la propia percepción de bienestar. La monitorización nos puede llevar al alarmismo o a un mejor estado de salud, el cambio del modelo sanitario está encima de la mesa y quizás sea el momento de empezar a redefinirlo.  

viernes, 6 de septiembre de 2019

Cocreación, codiseño y sentido co-mún



Es innegable que estamos en la década del CO: cooperación, colaboración, compartir y mil verbos más que resume muy bien Mónica Moro en este post de su blog Mira que bé. En el mundo sanitario se ha puesto de moda hablar de la cocreación y el codiseño de servicios y procesos, uniendo la experiencia del paciente junto con el conocimiento de profesionales sanitarios. Un esfuerzo más por incorporar al paciente en la toma de decisiones, algo que llevamos años diciendo pero que cuesta mucho hacer.

Contar que el rediseño de un servicio o de la atención de urgencias de un centro se va a llevar a cabo por un equipo mixto de pacientes y profesionales es algo que convence a cualquiera. Y de hecho, de antemano creemos que la solución a la que se va a llevar será perfecta. La magia del CO es imparable, aunque a veces surgen fisuras.

En la revista Public management review se ha publicado un número especial sobre codiseño y cocreación en servicios públicos. El editorial lleva un título muy provocativo: "Following the yellow brick road? (Dis)enchantment with co-design, co-production and value co-creation in public services". ¿Desencanto con una herramienta que parece mágica? El editorial es muy favorable a estas herramientas pero alerta de la poca evidencia que existe sobre su efectividad. 

Por un lado, alrededor de los procesos de cocreación y codiseño pivota el objetivo final de su ejecución. Lo normal es esperar que el resultado final (un cambio, un nuevo proceso, etc) sean mejores que el anterior. Pero en muchos casos, lo importante es el proceso de codiseño en si, por lo que implica en términos de legitimidad para la organización ("nos hemos reunido con pacientes para cambiar esto o aquello"). La revisión sistemática sobre estos conceptos que publicó Voorberg et al en 2014 va en esa línea, la del simbolismo de este tipo de herramientas y procesos de creación colectiva.

Además, hay que tener muy en cuenta la variabilidad que existe en base a los participantes en el proceso. Si queremos mejorar el proceso de atención al paciente con diabetes, la cuestión clave es quien se va a sentar en la mesa. En el caso de la visión profesional, hay que ser muy cuidadoso para evitar el sesgo de selección, ya que tal vez las sociedades científicas se centren más en vender su visión corporativa que en analizar realmente el proceso o los profesionales que participan piensen en su trozo de proceso y no de forma global. Y no olvidemos que cuanta más gente se sienta en la mesa, más difícil es imponer una solución (si es que alguien va con esa idea), y en parte esta es una de las barreras más habituales ya que la participación reduce esa imposición.

Por el lado de los pacientes puede ocurrir algo muy parecido: la representatividad, si bien es necesaria, no siempre garantiza que se van a obtener los mejores resultados. Cuando hay diferentes asociaciones con opiniones casi contrarias, puede que su aportación al codiseño no sea la mejor. Algo parecido ocurre cuando se invita a pacientes, ya que la experiencia depende de muchos factores, y no es lo mismo la opinión de un paciente con 20 años, en una zona urbana, que otro paciente del ámbito rural (hemos hecho la distinción urbano-rural pero valdría cualquier otra). Queremos que todo pivote alrededor del paciente, pero no tenemos claro cual es ese paciente tipo, ya que hay tantas realidades y tantas experiencias como personas.

¿Pretendemos echar por tierra estos conceptos? No, al contrario. Las premisas que hay detrás del codiseño y la cocreación son muy positivas, y de hecho ponen de manifiesto la necesidad de incorporar a todos los agentes cuando se toman decisiones sobre un servicio público, en este caso, del entorno sanitario. La lógica nos invita a pensar que las decisiones serán las mejores, pero la evidencia no ayuda a afirmarlo así. Pero hay algo evidente: la participación del paciente es necesaria, y debería de dejar de ser una moda para convertirse en algo habitual. 

miércoles, 4 de septiembre de 2019

El storytelling y el liderazgo



Cuando en el bloc de notas se juntan dos apuntes sobre un mismo tema, salta la señal de alarma. Y esta vez ha ocurrido, y el tema es el storytelling o la necesidad de contar y crear historias.

El primer apunte procede de un post de Jesús Martínez Marín, que cita otro blog a raíz de un comentario sobre un libro de Richard Powers. La cita es muy interesante: "Los mejores argumentos del mundo no van a cambiar la mente de una persona. Lo único que puede hacerlo es una buena historia".

La segunda es muy sorprendente, ya que aparece en el último episodio de la octava temporada de Juego de Tronos. Cuidado porque puede haber spoiler. Se trata de un breve discurso de Tyrion Lannister (no comentamos cuando lo dice ni para qué):
"No he hecho otra cosa más que pensar estas dos semanas en nuestra sangrienta historia, en todos los errores cometidos. ¿Qué une al pueblo? ¿Las huestes? ¿El oro? ¿Las banderas? Las historias. No hay nada más poderoso en el mundo que una buena historia. Nadie puede detenerla. Ningún enemigo puede vencerla".

Lo dicen muchos expertos, en plena era del big data (aunque ya llevamos décadas conviviendo con datos), debemos ser capaces de transformar los datos en historias. Sin conectar con la gente (profesionales, clientes, pacientes, etc.), nos quedaremos siempre a mitad camino, y para esa conexión las historias y las experiencias son esenciales.

La relación entre storytelling y liderazgo aparece muy bien desarrollada en el artículo "Storytelling, time, and evolution: The role of strategic leadership in complex adaptive systems". Cómo cuentan los autores, la posibilidad de contar una y otra vez una misma historia, su viralidad dentro de la organización y la posibilidad de crear memes ayudan a  ejercer el liderazgo y a integrar dentro de la cultura de la organización a los recién llegados.
A diferencia de los procesos y las reglas capturan parte del conocimiento explícito, pero la parte emocional de la organización, el conocimiento tácito y la cultura solo se pueden transmitir mediante historias. Además es esencial acompañar este proceso de storytelling con la escucha activa.

Una cosita para acabar: esto del storytelling no tiene nada que ver con un líder o un jefe que cuente batallitas, o que se sepa de memoria la historia de tu hospital o tu centro de salud. Hablamos de añadir emociones a los datos, de incorporar experiencias o casos reales a las estrategias, de conectar a través del mensaje. En definitiva, hablamos de recordar que detrás de los procesos, los cuadros de mando y demás, hay personas.

miércoles, 28 de agosto de 2019

Problema busca solución


Parece que los problemas de siempre, los dilemas del pasado que siguen sin una solución clara, ya no emocionan. Y por eso, lo habitual ahora es leer o encontrar charlas y jornadas sobre herramientas innovadoras que todavía no sabemos casi ni para qué sirven. 

Ya lo hemos comentado en el blog en alguna ocasión. Por un lado, con el concepto de pseudoinnovación, es decir, coger herramientas antiguas y viejunas, cambiarles el nombre, usar papeles de colorinchis y a brillar. Y por otro, lo que llaman "pseudounderstanding", que se basa en coger un concepto de moda, simplificarlo al máximo y venderlo sin entender realmente su base científica. 

Y todo por el solucionismo, tal y como lo define Leandro Herrera en este artículo que publica en su web: organizaciones centradas (casi obsesionadas) en encontrar soluciones a sus problemas. Y si no hay problemas, los buscamos o los creamos. O incluso contratamos a consultores y auditores para que detecten problemas en cualquier esquina y nos ayuden a resolverlos.

Las nuevas técnicas seguirán arrasando, y llegarán nuevos thinking-lo-que-sea o design-lo-que-quieras. Y nos ayudarán a tomar decisiones para... diseñar un nuevo problema.

viernes, 23 de agosto de 2019

Impresión 3D de implantes y prótesis: estado del arte


La impresión 3D se está convirtiendo en algo habitual, tanto en  nuestro día a día (aunque sea para imprimir juguetes) como en el mundo sanitario. Hasta ahora, lo más común era la impresión de modelos para intervenciones quirúrgicas, pero cada vez se ven más prótesis realizadas con la impresora que se implantan en el paciente (es decir, prótesis que estarán implantadas dentro del cuerpo).

Un momento... Pero, ¿la normativa permite este tipo de fabricación de prótesis? Pues sí, de hecho estas prótesis e implantes se incluyen en lo que se conoce como producto sanitario, pero su regulación tiene algunas particularidades que merece la pena destacar. Lo primero es hacer un breve repaso por la nueva normativa que va a regular los productos sanitarios (Reglamento UE 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo de 5 de abril de 2017 sobre los productos sanitarios) y concretamente dos conceptos importantes: el producto a medida y los productos fabricados y utilizados exclusivamente en centros sanitarios ("in house"). En la actualidad, en España subiste el Real Decreto 1591/2009.

Un producto a medida (artículo 2.3 del reglamento) es todo "producto fabricado especialmente según la prescripción médica de cualquier persona autorizada por la legislación nacional en virtud de su cualificación profesional, en la que constan, bajo la responsabilidad de dicha persona, las características específicas de diseño, y que está destinado a ser utilizado únicamente por un paciente determinado con el fin exclusivo de atender a su estado y necesidades particulares". Las prótesis 3D parecen estar incluidas en este apartado, como cuentan en este reciente artículo sobre implantes quirúrgicos 3D. 

El segundo concepto es el de los productos "in house" que se fabrican y utilizan exclusivamente en un centro sanitario (artículo 5 del reglamento). Estos productos tienen una peculiaridad muy importante: no tienen que cumplir los requisitos de la directiva salvo los "requisitos generales de seguridad y funcionamiento". Es decir, no tienen que ser autorizados por un organismo notificado, lo que elimina una buena parte de los trámites. 

Lógicamente, este tipo de productos son muy específicos y el reglamento los limita mucho:
- Los productos fabricados no se pueden ceder. 
- Que exista un sistema de gestión de calidad apropiado (no olvidemos el cumplimiento de los requisitos de seguridad que hemos indicado).
- Que el centro sanitario justifique en su documentación que no pueden satisfacerse las necesidades específicas del grupo de pacientes al que se destinan los productos mediante otro producto equivalente comercializado. Esto es muy importante dado que impide que un hospital decida dejar de comprar prótesis de cadera y las fabrique todas con su impresora 3D. Tiene que ser una necesidad específica para la que no existe un producto comercializado.
- Debe existir un documento técnico con la justificación de su fabricación y uso. Si la autoridad sanitaria solicita esta información al hospital, se deberá suministrar.
- El hospital deberá hacer pública la identificación del producto fabricado y una declaración acreditativa del cumplimiento de los requisitos de seguridad y funcionamiento.

Cada Estado miembro puede restringir la fabricación de este tipo de productos o poner en marcha medidas adicionales de control y seguimiento de la fabricación y el uso. Todo esto debido a que se están fabricando productos a medida sin autorización previa, mientras que un producto similar fabricado en serie de forma industrial requiere autorización previa, como ya hemos comentado. 

El artículo que comentamos lo publica Lancet Digital Health y lleva por título "Challenges in the design and regulatory approval of 3D-printed surgical implants: a two-case series". Los autores son médicos holandeses que explican su experiencia sobre el diseño y fabricación de dos prótesis implantables para pacientes con problemas vertebrales graves. Os recomendamos su lectura pero vamos a comentar algunas ideas del artículo:
* Es muy importante elaborar un documento técnico muy completo para cada paciente, con la evidencia que avala el uso de ese tipo de implante, el análisis de riesgos, el proceso de fabricación y su uso posterior.
* Para garantizar la calidad del proceso de fabricación, se utilizaron las instalaciones de la Universidad (que está certificada con la ISO 13485 para fabricar productos sanitarios). La impresión se realizó con titanio utilizando para ello una impresora especial 3D para metal. En esta imagen se puede ver como se pasa del prototipo al producto final. El diseño se realizó mediante el software Blender.


* Es importante que todos los procedimientos y herramientas utilizadas estén registradas para su uso sanitario. Pero, ¿qué pasa con el software de diseño? Estos aspectos y muchos otros deben ser desarrollados y resueltos a corto plazo para evitar problemas de calidad y facilitar el uso de este tipo de productos sanitarios a medida.
* Es esencial que el equipo quirúrgico trabaje conjuntamente con un equipo de diseño especializado en productos sanitarios. Por ello es importante que en el hospital exista una unidad de apoyo para todos los servicios que pretendan utilizar productos a medida.

En el apéndice los autores han incluido un resumen del documento técnico, la evidencia que respalda esta solución para cada paciente, el análisis de riesgos, un informe de una agencia de calidad externa para comprobar la compresión biomecánica de la prótesis a medida y la documentación de las dos pruebas que se hicieron con cadáveres. 

Esta figura resume el procedimiento completo desde el examen del paciente hasta la intervención quirúrgica:



El hecho de que el Reglamento sea nuevo genera muchas dudas a la hora de lanzarse a implantar prótesis fabricadas en el propio hospital. Sin embargo, el artículo que hemos comentado permite conocer el procedimiento completo, los riesgos y problemas asociados y la documentación utilizada para justificar su uso. Conviene, finalmente, extraer algunas conclusiones sobre el uso de implantes 3D fabricados en el propio hospital: 
1. Se trata de productos específicos para pacientes concretos, es decir, no pueden utilizarse como alternativa a los productos comercializados. Si hay producto en el mercado, no se puede fabricar uno "in house".
2. La normativa comunitaria va a eximir a estos productos del cumplimiento de muchos requisitos como el de autorización previa.
3. Es necesario contar un unidades de apoyo especializadas en innovación, diseño industrial, tecnología médica y en gestión de productos sanitarios.
4. Nunca olvidar que estos productos deben cumplir los requisitos de seguridad y funcionamiento, lo que incluye la propia fabricación. Es decir, esto no es comprar una impresora 3D, instalarla en un despacho vacío del servicio y fabricar implantes. Una cosa es imprimir modelos (para preparar una cirugía por ejemplo) y otra imprimir el implante definitivo.
5. Todo implante 3D debe estar documentado y avalado por su propio documento técnico. El cumplimiento de las normas ISO sobre producto sanitario son un aval interesante para garantizar aun más la calidad y seguridad.
6. Respecto de la cesión de estos productos, la norma habla de la prohibición de la cesión, pero ¿se podrían crear unidades centralizadas de fabricación para un grupo de hospitales o para un servicio de salud?
7. Quedan en el aire temas éticos y de responsabilidad. ¿Qué ocurre si hay un fallo de diseño? ¿Y si el error es en la fabricación o en la intervención quirúrgica? 

martes, 20 de agosto de 2019

Algunas ideas sobre los incentivos para trabajar en zonas rurales



En España la diferenciación retributiva no tiene buena prensa. Pagar de forma diferente a profesionales con el mismo puesto de trabajo es algo complicado de explicar y de "vender", pero es una realidad. Hay varios ejemplos de esta diferenciación, pero el principal es el pago de productividad: pagar según el desempeño de cada profesional. Pero además, pagar diferente puede servir de incentivo para otros menesteres.

¿Y por qué este debate hoy? Llevamos unos años hablando de la dificultad de cubrir determinados puestos de trabajo en zonas rurales y aunque se han puesto sobre la mesa propuestas (más o menos) interesantes, pocas se ponen en marcha. 

Si se hace una búsqueda en la hemeroteca, podemos ver que en los últimos años hay muchas intenciones y documentos que proponen ideas, medidas y cambios para incentivar que se pueda garantizar el servicio en numerosos centros alejados de las grandes urbes. Uno de los más comunes es que el trabajo en centros "de difícil cobertura" puntúe más en la bolsa de trabajo. Otro que se ha barajado es el pago de complementos, la posibilidad de elegir horario o incluso el acceso a contratos de mayor duración. Vamos a ver algunos ejemplos.

Aragón publicó en 2017 un plan operativo de incentivos que incluye las siguientes medidas: mayor valoración de estos puestos en OPE, traslados y bolsa; bolsas abiertas; permitir la mejora de empleo para interinos a partir de los dos años de desempeño del puesto (cambio a otra localidad); flexibilización de jornada de trabajo; incluir el desempeño de puestos de difícil cobertura en el pago de productividad...

Castilla y León aprobó en 2019 un decreto-ley que incluía determinadas medidas en una línea similar. La primera es económica, se trata del complemento de garantía asistencial (6000 euros/año para grupo A1, 3000 para A2, etc). Además, se incluyen medidas ya comentadas como la puntuación en bolsa, la flexibilización de horarios o la prioridad para estos centros en el acceso a cursos o proyectos de investigación.

Son varias las comunidades autónomas que tienen creado un complemento retributivo para este tipo de centros. Es el llamado grado de dispersión (cada comunidad le da un nombre diferente), un complemento que se añade al sueldo en base a la dispersión de los consultorios de un centro concreto (por ejemplo, en la Comunidad Valenciana para un médico de atención primaria, tener un G4 implica cobrar al año 3400 euros más que un médico con un complemento G1). Madrid, Galicia, Cataluña, Andalucía y otras comunidades tienen esta medida incorporada. 

Pero, ¿es suficiente con medidas de este tipo? Las retributivas llevan años en marcha y parece que no han sido muy efectivas (pocos profesionales eligen un puesto de trabajo por esa retribución adicional) y las relacionadas con las condiciones laborales no son todavía muy habituales y por ello son difíciles de evaluar. Quizás hay que echarle un poco de imaginación y mirar alrededor, a ver qué hacen en otros sitios. Por ejemplo, cuentan en este artículo (al que hemos llegado vía twitter gracias a Vicente Baos) que en Idaho ofrecen ayuda para buscar vivienda, ayuda para la familia (como guardería gratis para los niños), 10 semanas "sabáticas" al año, etc. 

Y volvemos al principio... Se recurre a medidas no evaluadas (de eficacia dudosa), no se evalúan las medidas ya aplicadas y no hay un marco legal adecuado para avanzar en este tema (aunque el Consejo Interterritorial está trabajando en ello). Aprender de lo que hacen en otros países es muy interesante pero mientras no se adapte la normativa actual del personal sanitario público va a ser muy difícil avanzar y mejorar en esta línea. Además hay que tener en cuenta todo lo que se ha escrito sobre el diseño de incentivos y el comportamiento humano.

martes, 13 de agosto de 2019

Utopías que fueron realidad



Leyendo un reciente artículo de Eric Topol en The New Yorker nos tropezamos con una noticia de octubre de 1980 muy llamativa. Topol recuerda una huelga que se llevó a cabo en varios hospitales por parte de médicos jóvenes (internos y residentes) que se quejaban de la escasez de enfermeras en las plantillas de cada unidad. Sí, habéis leído bien: escasez de enfermeras.

Como cuentan en esta noticia del New York Times de aquella época, el comité de huelga informó a la administración que la escasez de enfermeras provocaba una mayor mortalidad de los pacientes así como un mayor burnout en los profesionales. Curiosamente, ni los sindicatos médicos ni otros colectivos apoyaron a este colectivo en su petición. ¿Te imaginas algo parecido hoy?

La historia de 1980 puede quedar algo naíf, pero nos ha llamado mucho la atención y nos hace plantearnos algunas preguntas. ¿Bienestar solo de los nuestros o bien común? ¿A quién representan realmente las organizaciones representativas? ¿Se escucha al profesional para saber qué quiere o pide o necesita? ¿Podría o debería la administración escuchar a alguien más además de los colectivos oficiales? A veces (no siempre), las voces oficiales se alejan tremendamente de lo que pide o necesitan los profesionales de a pie, y eso es un error. No podemos olvidar que al final la agenda política en sanidad se marca habitualmente en base a las prioridades de estos colectivos. Pero, ¿cuál es el origen de esas prioridades? 

No hay una conclusión clara en este post, son más bien ideas y recuerdos expuestos de forma confusa. La modorra estival solo se cura con la siesta, nunca escribiendo. O quizás sí...

viernes, 9 de agosto de 2019

Cambiando el paradigma: de la jerarquía a los datos


Durante estos últimos 3 años, términos como "inteligencia artificial", "big data" o "machine learning" se han vuelto cotidianos y rara es la organización que no lanza algún proyecto basado en esta tecnología. De hecho, en el mundo sanitario, la normalización del uso de la historia clínica electrónica y la mejora en la gestión y explotación de los datos (internos y externos) están allanando el camino para que los proyectos basados en datos sean algo habitual. Pero, ¿realmente están las organizaciones preparadas para ello?

En el número de verano de la revista Harvard Business Review hablan de este tema en un artículo títulado "Building the AI-Powered Organization". Los autores desarrollan una premisa esencial: lo importante no es la tecnología, sino la cultura. Y esa es la causa principal del exceso de iniciativas piloto, ya que cada vez es más fácil poner en marcha proyectos de este tipo, pero su difusión y generalización es muy compleja ya que las barreras generadas por la propia organización (cultura, jerarquía, procedimientos, etc) son muy resistentes. Y por eso muchos proyectos no pasan del pilotaje. Ah, por cierto, en esta entrada del blog Sintetia explican muy bien los requerimientos de una transformación digital en condiciones, y hablan de cultura.

Los autores proponen 3 cambios para empezar a conseguir una adopción generalizada de esta nueva tecnología y un uso homogéneo en toda la organización:
(1) Pasar de los silos a la colaboración. Pues sí, lo de siempre, porque esto lo hemos comentado unas quinientas veces. Mientras que la colaboración entre atención primaria, hospital y servicios sociosanitarios no sea más intensa, va a costar mucho aprovechar al máximo la potencia de esta tecnología. Y no solo eso, también dentro de cada organización, potenciando la colaboración entre servicios, unidades, etc. Ya lo hemos dicho: las fronteras se difuminan cada vez más.
(2) Cambios en la toma de decisiones. En un entorno tan jerárquico como el sanitario, es necesario que empecemos a darnos cuenta que el uso de algoritmos va a cambiar la forma en la que se toman decisiones. Los datos nos van a ayudar a tomar la mejor decisión y esto puede chocar con el exceso de control o con la falta de autonomía para muchos profesionales. 
(3) Beta permanente. Estamos acostumbrados a proyectos que empiezan, se desarrollan y se ponen en marcha. El modelo basado en este tipo de tecnología implica mucha prueba-error, mucho aprendizaje basado en los errores ya que todo está en un entorno de cambio constante.

Hay un elemento que consideran esencial en el artículo y que quizás en ocasiones dejamos algo de lado: la implementación o puesta en marcha de los proyectos. Es curioso observar que algunos proyectos que van asociados a cambios en la forma de trabajar, en los procesos y en las relaciones entre varias unidades, se implantan casi con calzador, con dos reuniones y un correo con un pdf. No nos damos cuenta que los cambios profundos requieren de tiempo, y de estrategias de cambio, de comunicación y de liderazgo. Habitualmente la magia no existe, y el mero hecho de notificar un cambio en un proceso no implica que todo el mundo se adapte automáticamente.

Es importante no olvidar que este tipo de proyectos están creando un nuevo entorno de trabajo y de atención al paciente. El uso de algoritmos, de herramientas robotizadas o de dispositivos van a transformar todo lo que nos rodea, pero en el entorno sanitario es esencial no dejar de lado la parte humana. En la línea de lo que dice Eric Topol en su último libro "Deep medicine": hay que utilizar la inteligencia artificial para hacer más humana la asistencia sanitaria.

martes, 6 de agosto de 2019

Hospitales fachada: cuando detrás de los premios no hay nada


Hay organizaciones sanitarias que se venden muy bien. Eso es así... Iniciativas, nuevos proyectos, modelos inspirados en lo último de lo último, todo avalado con datos y encuestas. Organizaciones con sellos de calidad de mil tipos, premios, reconocimientos, medallas y trofeos. No les falta de nada, y las vitrinas y paredes están llenas de diplomas, noticias de prensa, certificados y fotos. Aparecen en todos los congresos y jornadas y cuentan su experiencia en [inserta aquí el tema que quieras].

En muchas ocasiones (la gran mayoría, de hecho), son organizaciones que se venden bien porque lo hacen bien. Pero otras veces, te asalta la duda de que si lo que se ve desde fuera es igual a lo que se percibe y se vive desde dentro. Ese momento en el que te encuentras a un profesional de ese hospital o centro de salud, le preguntas admirado por su nivel de excelencia y te responde: "tu no sabes lo que ocurre realmente" o "la mitad es mentira" o aún peor "mucha medalla pero el ambiente es horrible y nos sentimos explotados". Son los hospitales fachada...

Cuando una organización decide pregonar a los cuatro vientos sus logros, debería tener en cuenta que esos éxitos deben ser paralelos a sus esfuerzos por mejorar sus resultados en salud, a la calidad de sus cuidados, a sus acciones para mejorar la experiencia del paciente y del profesional, etc. Si no ocurre, tendremos el típico caso de organización sanitaria que encabeza portadas y ránkings de reputación, mientras que el nivel de burnout es muy elevado o sus problemas asistenciales graves.

¿Conocéis algún caso así? ¿O lo habitual es que los hospitales que se venden bien realmente funcionan bien?

jueves, 1 de agosto de 2019

Incentivos y prescripción: el informe AIREF


Hace unas semanas, la AIREF (Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal) publicó, en el marco de la evaluación del gasto público del año 2018, un estudio sobre los medicamentos dispensados a través de receta médica. Dicho estudio se puede leer a través de este enlace.

El informe finaliza con diversas propuestas en temas como la fijación de precios de medicamentos, sistemas de información sobre medicamentos, evaluación, sistema de remuneración a farmacias (pasar de margen de venta a servicios de valor añadido), copago, etc. Os recomendamos su lectura dado que hay mucha información y además algunas ideas son muy interesantes (otras quizás no tanto). 

No obstante, entre las medidas recomendadas nos han llamado la atención dos de ellas. La primera es que el informe de la AIREF propone implantar un sistema de selección de medicamentos a nivel nacional similar al sistema andaluz de subastas. En el texto analizan los problemas, controversias y virtudes de este modelo, y plantean algunos cambios para su extensión a nivel estatal. Podéis leerlo a partir de la página 51. 

La otra medida llamativa tiene que ver con los incentivos financieros para la prescripción. En este caso, el análisis es muy breve y quizás demasiado simple. Primero se enumeran los modelos de incentivos que existen para la prescripción:
"Alguna de ellas son el pago por servicio (número de pacientes), por rendimiento (alcanzar ciertos estándares de calidad), por capitación, o por reducción de presupuesto (o de reembolso en farmacéutico). Los incentivos no financieros comprenden desde la difusión de material educativo hasta la formación orientada a modificar el comportamiento de los prescriptores". 

Merece la pena recordar las dudas éticas que generan algunos de estos incentivos, como ya comentamos en esta entrada de 2015 en la que comentamos un informe del Comité de Bioética de Aragón. Merece la pena rescatar estas líneas de dicho informe: "El incentivo ha de tener entre sus objetivos reconocer el buen ejercicio profesional y recompensar la búsqueda de la excelencia, pero no pueden convertirse en el motor para que los profesionales sanitarios hagan lo que deben hacer".

Posteriormente, el informe de la AIREF cita algunos modelos de incentivos de otros países aunque sin incluir evidencia que avale su uso. Y finalmente, se habla del uso de este tipo de incentivos en España, pero con una coletilla: "pero su impacto se ha revelado poco exitoso en el largo plazo (incluso en algunas comunidades autónomas no se ha evaluado)". La duda es la de siempre: ¿los incentivos no son efectivos porque están mal diseñados o porque realmente no funcionan?

Entre las medidas propuestas para mejorar la aplicación de incentivos, se encuentran dos medidas que nos han llamado la atención y consideramos necesarias: "facilitar la desprescripción de terapias innecesarias u obsoletas" y "la información a los médicos del impacto de sus actuaciones". 

En resumen, que los incentivos no son lo que parecen y que es difícil orientarlos a la mera reducción del gasto en un entorno tan complejo como el de la salud (de hecho, la Cochrane que se publicó en 2015 sobre este tema ya lo decía muy claro: poca efectividad). Quizás ahondar en otras medidas como la información al profesional, el seguimiento y la formación (no mediatizada por la industria) consigan mejoras en los indicadores.