jueves, 3 de diciembre de 2015

¡Organización! Sobre la estructura de las organizaciones sanitarias


Hace unos días participamos en un debate organizado por AMYTS sobre la vigencia de la norma que regula la estructura y organización de los hospitales públicos (Real Decreto 521/1987). En nuestra mesa, tuvimos la suerte de compartir debate con Julio Mayol, Cristobal Lopez-Cortijo y Juan Carlos Mejías. En este post queremos hablar un poco del tema y contaros algunas ideas que surgieron.

La norma en cuestión fue aprobada en la época del Insalud y solo se aplicaba a los hospitales gestionados por dicha entidad, por lo que a partir de 2002 (transferencias sanitarias) cada servicio de salud tuvo la posibilidad de crear una norma nueva. ¿Qué pasó? Dos cosas: (1) no hicieron nada y la norma siguió aplicándose; (2) crearon una norma propia que realmente seguía las mismas directrices que la norma de 1987. Este Real Decreto es el "culpable" de la conocida estructura directiva (gerencia y tres direcciones), de la existencia de la Junta Técnico-Asistencial y de otras características que se han quedado en el camino. 

En primer lugar, hablamos de lo bueno y lo malo de la citada norma:

Dado que fue la norma que inició el gerencialismo en el sistema sanitario español, marcó el punto de partida de muchos elementos de gestión que con el tiempo se han convertido en habituales: indicadores, gestión por objetivos, pactos, contratos programa, presupuestos, etc. De hecho, el primer punto positivo de la norma es que su eje es la eficiencia. Dado que el modelo de gestión propuesto pasaba por medir la actividad (para mejorar y, principalmente para controlar), se pusieron en marcha muchos proyectos de desarrollo de sistemas de información asistencial y de gestión. 

Otro aspecto muy positivo fue que intentó colocar a la enfermería en una posición no subordinada a los médicos. ¿Cómo lo hicieron? Creando una dirección de enfermería. Con el tiempo está medida ha evolucionado hacia una dirección de cuidados (mucho más adecuada), pero en su momento fue un cambio radical.

Finalmente, el otro gran objetivo de la norma fue su intento de romper el modelo de silos o de reinos de taifas que era el imperante en los hospitales (cada servicio, sección o unidad era casi autónomo y no había ningún control). La norma creó una estructura jerárquica y unas relaciones internas claras. Lógicamente, con el tiempo este aspecto se ha convertido en un lastre, pero tenía sentido en 1987.

Empezamos los aspectos negativos siguiendo con el anterior párrafo. La jerarquía pudo parecer una buena idea como método de control, pero una organización de conocimiento como la hospitalaria no puede ser gestionada con una jerarquía férrea.

Desde la perspectiva directiva, la norma no incluye ningún tipo de rendición de cuentas para los gestores. De hecho, no hay responsabilidad de ningún tipo ante un órgano superior, sea un consejo de gobierno, o un consejo similar. Con el tiempo, pocos servicios de salud han incluido un órgano similar, más allá del consejo de salud que ya establecía la Ley General de Sanidad.

Finalmente, la norma no incluyó ninguna previsión de cara a establecer redes multihospitales (por ejemplo) o al desarrollo de unidades de gestión clínica. Quizás el cambio con la época anterior y el hecho de que no era momento para muchos experimentos, hizo que lo más disruptivo estuviera en otros temas que ya hemos comentado.

Tras comentar lo bueno y lo malo, pasamos a enumerar algunas ideas para reorganizar las organizaciones sanitarias en el futuro:
- Un modelo claro de futuro. En España se ha dejado un poco de lado la planificación estratégica, quizás porque hace unos años hubo un uso y abuso de la misma. Pero hoy por hoy, pocos servicios de salud tienen una idea clara del rumbo que pretenden seguir para los próximos diez años. Se echa de menos algo del tipo "hospital del futuro". 
- Muchos de las reformas que se comentaron en la jornada deben ir acompañadas de un cambio cultural. El riesgo es que cambiar la cultura organizativa con un decreto es muy difícil y suele generar mucho rechazo, salvo que se lleve a cabo de forma consensuada.
- Legitimación del directivo mediante la profesionalización de dicha figura (selección, desarrollo, etc) en el marco de una gobernanza con órganos de gobierno que controlen y fiscalicen la gestión.
- Si la norma de 1987 era puramente hospitalaria, la de 2015 debe tener en cuenta a atención primaria y también las estructuras de salud pública. Nunca podemos olvidar que el sistema sanitario solo aporta un 20-30% de la salud de la población, por lo que la normativa deberá tenerlo muy en cuenta y dejar de lado el hospitalocentrismo de los últimos años. Primaria y hospital deben ir de la mano, y todo ello bajo un paraguas donde la salud poblacional marque el rumbo.
- La nueva norma debe tener en cuenta ciertas innovaciones organizativas: integración asistencial (con atención primaria o incluso con servicios sociales), redes hospitalarias, gestión clínica, etc.
- La participación en la toma de decisiones debe ser una de las claves, tanto de trabajadores, ciudadanos y asociaciones de pacientes. Incluso con figuras como la del non-executive director del NHS. Además, la transparencia y el open data deben ser otra de las claves en su día a día, ya que la rendición de cuentas y la participación necesitan datos fiables. 
- Finalmente, además de la asistencia, hay que incluir como ejes transversales algunos conceptos como investigación, formación, calidad, innovación, etc.

Faltan muchas cosas por incluir que sin embargo se comentaron en la mesa, pero estas notas son más bien nuestras ideas iniciales y no un resumen completo de la sesión. Por supuesto, los comentarios están abiertos a vuestras aportaciones. 

Algunas referencias útiles sobre el tema:
- "Governing public hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy". Enlace al documento.
- "La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas". Enlace al documento.
- "Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios". Enlace al documento.
- "Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista". Enlace al documento. 
- "Nuevo modelo de provisión de Euskadi: Sistemas Locales Integrados de Salud. Microsistemas y su gobernanza". Enlace al documento. 
- "Gobernanza Hospitalaria «y de las organizaciones sanitarias actuales. Modelos innovadores en Europa". Enlace al documento.