jueves, 16 de noviembre de 2017

Sobretratamiento: cuando la organización no ayuda



¿Pasarse es peor que quedarse corto? En el mundo sanitario ambas opciones son incorrectas, ya que las consecuencias para el paciente pueden ser negativas. Mucho se ha hablado de la primera de las opciones, el sobretratamiento, es decir ofrecer más servicios de los necesarios según la patología, síntomas y características del paciente. De hecho, para reducir su impacto, llevamos varios años con campañas del tipo Choosing Wisely que buscan reducir las pruebas, diagnósticos y procedimientos innecesarios.

Sin embargo, conocer el motivo y el origen del sobretratamiento puede aportar más información de cara a diseñar estrategias mucho más concretas y dirigidas al origen de la situación. La revista PLOS One publicaba hace unos meses el artículo "Overtreatment in the United States" con algunas pistas muy interesantes sobre las causas del sobretratamiento, y aunque sus datos no son extrapolables al entorno español, merece la pena conocer la información que aportan.

La base del artículo es una encuesta a más de 2000 médicos que trabajan en Estados Unidos. la primera pregunta intentaba cuantificar el porcentaje de cuidados innecesarios que se produce así como el tipo. La mayoría de las respuestas apuntaba a que el porcentaje de sobretratamiento oscila entre el 15% y el 30% del total. Respecto al tipo, la gráfica es muy clara, siendo las pruebas diagnósticas y los medicamentos los protagonistas del sobretratamiento:


Respecto a las causas, la primera es muy obvia: el temor a la mala praxis, es decir, hacer menos de lo que debemos. La segunda se refiere a las peticiones del paciente de pruebas o medicamentos, ya que uno de los factores asociados a la calidad del servicio es la cantidad de servicios que se reciben (pruebas, prescripciones, etc). Es también muy llamativo el papel de los sistemas de información: 38,2% atribuye el sobretratamiento a la dificultad de acceso a la historia clínica previa y un 36,7% a la falta de información adecuada (estrategias tan conocidas como compartir información puede ayudar a reducir la petición de pruebas como muestra este artículo). El tiempo también aparece en los resultados de la encuesta dado que no hay tiempo suficiente para atender adecuadamente al paciente, lo que provoca que se pidan más pruebas o se ofrezcan más procedimientos de los necesarios.


Finalmente, queremos comentar dos factores puramente organizativos que nos han llamado la atención: la presión de la propia institución y la orientación a obtener buenas evaluaciones de desempeño. ¿Realmente la organización sanitaria es una de las causas principales del sobretratamiento? Las instrucciones internas con el objetivo de reducir las demandas judiciales o para conseguir mejores índices de calidad, ¿acaban generando esta sobreutilización de recursos? Precisamente sobre la evaluación del desempeño ya estuvimos hablando hace casi un año con datos muy llamativos basados en una encuesta del año 2009: "el 40% de los médicos entrevistados manifestó haber cambiado algún tratamiento para conseguir una mejor puntuación, y un 67% de estos señaló que el tratamiento pautado no era clínicamente necesario para el paciente". El impacto de la calidad y de los incentivos acaba siendo perverso, y en ocasiones puede invitar al profesional a acceder a las peticiones del paciente. 

En resumen, y desde una perspectiva organizativa, todas las estrategias de mejora basadas en evaluación de calidad y en incentivos monetarios, puede promover el sobretratamiento de los pacientes. Por ello, tal y como hemos comentado en varias ocasiones, el diseño de incentivos y de indicadores debe ser muy cuidadoso, siguiendo pautas como las que se comentan en este artículo de Glasziou ("When financial incentives do more good than harm: a checklist").

Os dejamos con algunas lecturas adicionales:
- "El papel del miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento", publicado en el blog Primum non Nocere (Rafa Bravo).
- "Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013", publicado en el blog Avances en Gestión Clínica (Jordi Varela).
- "¿Qué es el sobretratamiento?", publicado en el blog Un Rayo de Esperanza (Virginia Ruiz).
- "Menos es más: "Overtreated" de Shannon Brownlee", publicado en el blog Avances en Gestión Clínica. 

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