martes, 5 de diciembre de 2017

Evidencia y esalud: más de lo que creemos, menos de lo que queremos


Es curioso lo de la evidencia... Siempre se pide, y cuando está encima de la mesa, casi nadie la mira. Los motivos son inciertos, pero en ocasiones la evidencia es un bofetón en la cara, un pedazo de realidad que nos debería invitar a pensar en otros términos. Sin embargo, no podemos olvidar que muchas de las innovaciones que tenemos a nuestro alrededor han surgido al esquivar la evidencia, pensando fuera de la caja, pero esto no debe ser una excusa para dejar siempre la evidencia en la estantería.

Gracias a una noticia breve que hemos encontrado en el BMJ, nos hemos tropezado con el proyecto Technology-Enabled Care Services (TECS), cuyo objetivo es realizar un análisis de la evidencia que existe para los servicios asistenciales de base tecnológica (apps, videoconsulta, telemedicina, etc). La investigación fue encargada por NHS England y el informe final se publicó en junio de 2017.

La evidencia está resumida en una infografía, aunque merece la pena leer el informe completo.


Destaca la evidencia respecto del uso de mensajes de texto (SMS) para mejorar la adherencia, para proyectos de deshabituación tabáquica o en personas con diabetes. Llama la atención que esta tecnología siga siendo una de las más estudiadas (y con mejores resultados), considerando que ya ha cumplido 25 años. Sin embargo, tanto para avisos masivos como para mensajes personalizados sigue teniendo utilidad, aunque la mayoría de la evidencia es de proyectos realizados en países en vías de desarrollo.

Entre las tecnologías más utilizadas actualmente se encuentran la videoconsulta y la telemonitorización. La videoconsulta en enfermedades crónicas, según la evidencia, está al mismo nivel que la consulta presencial en términos de satisfacción del paciente, nivel de autocuidados o conocimiento de la patología, por lo que podría ser una herramienta sustitutiva. En el caso de la telemonitorización merece la pena destacar la importancia de la educación sanitaria y de la colaboración de los profesionales.

Las intervenciones basadas en el uso de webs requieren mayor precisión en su análisis, ya que no existen unos patrones o características que permitan una evaluación global. Además, la evidencia apunta a la importancia de unir estas intervenciones con otras de tipo presencial (para evitar que a largo plazo el efecto se reduzca).

En cuanto a las apps móviles, el problema es la falta de evidencia sólida, aunque hay estudios que avalan su uso en pacientes con algunas patologías crónicas. 

Es necesario realizar algunas consideraciones tras leer este informe ya que se trata de un ámbito de estudio muy amplio:
+Ojo con el largo plazo. Uno de los principales dilemas de las intervenciones basadas en tecnología (sobre todo las que buscan cambiar comportamientos, como SMS, apps o intervenciones vía web) es su efectividad a largo plazo. No podemos olvidar que estas estrategias de cambio se incluyen en planes globales junto con otras herramientas basadas en la intervención del profesional sanitario (de forma presencial) para así reforzar el cambio.
+ El hecho de que existe evidencia sobre el uso de apps para pacientes con diabetes no quiere decir que todas las apps para diabetes funcionen, ya que la evidencia suele centrarse en una sola app, en un entorno y con unos pacientes concretos. Extender los resultados de un estudio concreto a cualquier intervención similar (en cuanto a público objetivo o patología) no tiene sentido. El proceso concreto, el entorno, el tipo de población, etc. son determinantes muy importantes para evaluar el éxito o fracaso de una intervención.
+ El dinero importa (al menos en parte). La evaluación del estudio WSD Whole System Demonstrator (con más de 3000 pacientes) demostró que la telemedicina no era coste-efectiva, aunque la recogida de datos se realizó en 2008 y 2009. Curiosamente, en otro ensayo publicado en 2017 se encontró lo contrario (en pacientes con diabetes). Evidencia líquida, y más si hablamos en términos económicos.
+ La brecha digital y la ley de cuidados inversos deben estar siempre presentes. Con estas intervenciones puede que dejemos fuera a grupos de pacientes con problemas de acceso a tecnología o con limitaciones de uso, por eso no nos cansaremos de decir que la esalud es una parte de las estrategias sanitarias.
+ No hay estudios definitivos. Por ejemplo, usando datos del WSD, en 2017 se publicó este artículo sobre efectos psicológicos de la telemedicina en personas con diabetes y los resultados fueron bastante grises. no hay mejora. Existen recomendaciones potencialmente efectivas pero depende mucho de los pacientes, el entorno, el proceso de implementación, etc.
Es importante planificar adecuadamente la puesta en marcha y el diseño de este tipo de intervenciones. Las barreras siguen siendo muy importantes y es esencial tenerlas en cuenta para evitar que el rechazo se contagie entre profesionales. Afortunadamente existen buenos estudios sobre los problemas organizacionales para la puesta en marcha de proyectos basados en tecnología que pueden ayudar a elaborar una lista de barreras. No podemos permitirnos que vuelvan a repetirse los errores del pasado como el del proyecto Healthspace ("Unless personal electronic health records align closely with people’s attitudes, self management practices, identified information needs, and the wider care package (including organisational routines and incentive structures for clinicians), the risk that they will be abandoned or not adopted at all is substantial").

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