martes, 16 de enero de 2018

Servicios de urgencias hospitalarios: la eterna complejidad



El dueño de este blog, el querido @manyez, ha escrito un el post “Urgencias: ¿el eterno problema?” a propósito de  la cuestión de la saturación del los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Al hilo de ese post aparece este otro, ante la imposibilidad de esta autora de dar forma a un hilo tuitero mínimamente comprensible. Gracias por adelantado a Máñez por aceptar tenerme un rato en su casa. 

Para empezar me gustaría reconocer que no considero que la saturación de los SUH tenga una solución única ni fácil. De modo que, a menos que se demuestre lo contrario, deberíamos ser escépticos con afirmaciones categóricas del tipo “la solución es hacer ESTO o AQUELLO”. Seguramente, hay algunas soluciones de corte general, como por ejemplo, aportaciones desde la teoría de colas. Sin embargo, cada SUH debe realizar una valoración previa a cualquier intervención, por muy avalada por la literatura que esté, con el objetivo de identificar cuáles son sus cuellos de botella y cuáles son las causas de dichos cuellos de botella.

Además, vale la pena tener en cuenta que, como todo “eterno problema” que se precie, la masificación de los SUH es un fenómeno impregnado por múltiples formas de hacer y de pensar cristalizadas a lo largo de los años. Por tanto, nos estamos enfrentando a cambios que van a requerir de una transformación de la cultura del contexto. Aquí no nos valen modelos lineares de cambio, ni soluciones aisladas: se requiere un abordaje con ciclos de reflexión-acción y con la participación de todos los actores implicados.

Con todo esto no quiero decir que solucionar la masificación de los SUH sea imposible, al contrario: creo que es posible, pero no desde la ingenuidad.

Dicho esto, entremos en materia, analicemos algunos de los “por qués” de los atascos periódicos en los SUH. Y ya os adelanto que, si estáis leyendo con la intención de reafirmaros en la idea de que el usuario es el culpable, porque ejerce una demanda inadecuada, este no es vuestro post.
1. La saturación de un SUH puede deberse a algunos factores internos que lo hagan incapaz de dar respuesta a la demanda, por ejemplo, un tamaño insuficiente, un mal diseño de sus circuitos o una plantilla insuficiente (para dimensiones de la plantilla, ver el documento “Unidad de Urgencias Hospitalaria: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad y Política Social). Este sería el único motivo por el cuál se debe invertir presupuesto en el SUH.
2. Puede deberse a cuellos de botella tales como: profesionales poco resolutivos, largos tiempos para realizar pruebas radiológicas y de laboratorio o dificultades para trasladar a los pacientes de un lado a otro. En este caso, es imperativo analizar las causas de, por ejemplo, por qué los servicios de apoyo dilatan los tiempos en la realización de pruebas a los pacientes de urgencias. 
3. La literatura indica que, en SUH bien dimensionados y con unos servicios de soporte funcionales, la masificación está directamente relacionada con la ratio de ocupación del hospital (McCarthy et al 2009). O dicho de otra manera: la saturación de los SUH es el síntoma de un hospital masificado. Así, una ocupación del hospital superior al 85% predice una falta de camas para los ingresos provenientes del SUH y puede obligar a “competir” con los ingresos programados. Esto funciona como una cadena de transmisión que retrasa los tiempos para el ingreso desde el SUH hacia las unidades de hospitalización, ocupa espacio en el SUH por un tiempo indefinido y dificulta los flujos de pacientes.

En este tercer supuesto es donde se concentra la complejidad de esta cuestión. Nadie explica el grano fino de las causas por las que el hospital se masifica, pero, a grandes rasgos, se pueden apuntar algunas:
- A nivel de sistema de salud, la falta de recursos sanitarios y socio-sanitarios de media y larga estancia. Cuando esto ocurre, el hospital de agudos debe hacerse cargo de este tipo de pacientes, que ocupa camas durante semanas y meses.
- A nivel de atención primaria, dificultades para atender a la población frágil y anticiparse a las reagudizaciones de sus procesos crónicos. La consecuencia es que el paciente acaba en el hospital con un ingreso potencialmente evitable y potencialmente largo.
-  A nivel del servicio de transporte, el retraso en el servicio de ambulancias retrasa durante horas la salida de pacientes que están listos para irse a su domicilio. Camas bloqueadas.
- A nivel de procesos clínicos, el creciente número de microorganismos multirresistentes que obliga a aislar a pacientes y bloquear la cama de al lado. Cuando, además, esta condición se combina con brotes epidémicos como es el caso de la gripe, el número de camas bloqueadas por aislamientos puede ser considerable y tener impacto en la capacidad del hospital para absorber nuevos ingresos. 
- A nivel de organización interna hospitalaria, los procesos necesarios para disponer de camas libres pueden ser lentos, interferidos por retrasos en dar el alta médica, problemas con la rapidez en la limpieza de camas, dificultades en la comunicación interna, aspectos culturales sobre la premisa de “los ingresos son por la tarde”, etc.

La pregunta es, si solucionamos una parte de estas dificultades ¿dejaremos de tener SUH masificados? La respuesta es… que no hay respuesta de momento. Además, en este caso, los apriorismos sobre la percepción de que es el usuario el culpable son nefastos, porque nos apartan de las causas reales por las que el sistema se colapsa. Es necesario desarrollar investigación en este sentido. Cada entorno debe hacer una valoración de cuáles son las causas de la masificación de su SUH, establecer medidas adaptadas a esas causas (hay alguna bibliografía sobre la que basarse) y evaluar su impacto (algunas medidas de resultado se pueden consultar en la revisión de Hwang et al 2011). De esta manera podremos avanzar y establecer recomendaciones de actuación con cierta garantía de éxito y dejaremos de elucubrar sobre qué problemas tenemos y qué es lo que funciona para resolverlos.

Bibliografía
- Ministerio de Sanidad y Política Social (2010). Unidad de Urgencias Hospitalaria: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
- McCarthy ML, Zeger SL, Dirg R, Levin SR, Desmond JS, Lee J, Aronsky D (2009). Crowding delays treatment and lengthens emergency department length of stay, even among high-acuity patients. Annals of Emergency Medicine; 54(4): 492-503
- Hwang U, Mccarthy ML, Aronsky D, Asplin B, Crane PW, Craven CK, Epstein SK, Fee C, Handel DA, Pines JM, Rathlev NK, Schafermeyer RW, Zwemer FL, Bernstein SL  (2011). Measures of crowding in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med; 18(5): 527-538.

Nota: esta vez, el texto lo ha escrito una experta y amiga: Concha Zaforteza (en twitter: @zafortezaconcha). Concha es enfermera, directora de enfermería del Hospital de Inca.

1 comentario:

  1. Si se reduce la entrada (pacientes frágiles, cupos racionalizado,...), se agiliza la estancia (plantillas adecuadas, eficacia pruebas,...) y se facilita la salida (altas, ingresos y derivaciones).
    ..., ¿cómo se va a masificar?
    Sólo se precisa que se transformen de deseos en objetivos

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