viernes, 26 de enero de 2018

Volver: cuando la organización ayuda a mejorar


Hace unos años, Medicare decidió reducir el nivel de reingresos (o readmisiones) en los hospitales adscritos a su red, y para ello asoció este indicador a una penalización: si superas este nivel máximo de reingresos, menos dinero para el centro. para ello, se centraron en patologías cardiovasculares, neumonía, EPOC, prótesis de cadera y rodilla y algunos procesos de cirugía cardíaca. 

La mayoría de los centros se lanzaron a revisar la evidencia así como los procesos más utilizados por los hospitales que mejor resultado tiene, pero curiosamente los procesos de los mejores hospitales son los que también realizan los hospitales con peor resultado. de hecho, una revisión sistemática publicada en 2011 indicaba en su conclusión que ninguna de las intervenciones revisadas era suficiente por si misma para reducir la tasa de reingreso a 30 días. ¿Cuales son estos procesos? Los más habituales son la educación del paciente sobre su patología y autocuidados, el seguimiento telefónico, la planificación del alta, etc. 

Así que si los peores y mejores hospitales usaban los mismos procesos, quiere decir que hay algo más que ayuda a marcar la diferencia. Existen diversos estudios que avalan el papel de la propia organización y su cultura y el impacto que tienen en los resultados asistenciales, como el mítico artículo que comparaba los hospitales con mejores y peores resultados en tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio. Los resultados mostraban que los procesos y los protocolos no eran suficientes para marcar la diferencia, y que todo dependía de aspectos como la coordinación, la comunicación en el equipo, el proceso de aprendizaje, etc.

Un grupo de investigadores de la Escuela de Salud Pública de Yale decidió analizar las diferencias entre los hospitales que han mejorado sus indicadores de reingresos a 30 días y los que han empeorado.Para ello, entrevistaron a directivos, jefes de servicio, supervisores, responsables de calidad, médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, gestores de casos, etc. El objetivo era comprobar si la cultura de la organización, entendida como formas de trabajar, relaciones, costumbres, normas internas, etc., era la responsable de la mejora en la tasa de reingreso. El resultado se publicó en 2016 en la revista Medical Care ("What works in readmissions reduction: How hospitals improve performance"). 

Una vez analizados los resultados, se comprobó que las diferencias se centraban en cuatro áreas muy concretas. Fueron las siguientes:

1. Colaboración y procesos interdisciplinares. 
Para facilitar la planificación del alta, se hacían rondas (pases de planta) con todo el equipo que estaba implicado en el alta: trabajador social, farmacéutico, fisioterapeuta, enfermera, médico, etc. El hecho adicional de compartir toda la información del paciente, tanto la parte más clínica como la social, conseguía implicar a todos los participantes en la toma de la mejor decisión sobre el alta. 

2. Mejorar las relaciones con los proveedores externos. 
En el caso de altas a centros externos, la comunicación y coordinación con estos centros era muy intensa: revisión de cada caso, compartir la información esencial, reuniones periódicas, etc.

3. Aprendizaje basado en errores. 
Aunque todos los centros analizados comentaron las dificultades de poner en marcha nuevos procesos para mejorar, los hospitales con resultados más positivos asumían los problemas y errores como una parte natural del proceso de mejora. Además, estos centros describían el uso de técnicas de aprender a partir del error (análisis del cambio, feedback al equipo, ciclo PDCA, etc). 

4. Tener claro el objetivo de la mejora. 
En los hospitales con mejores resultados, los entrevistados tenían muy claro que la mejora de la tasa de reingreso tenía como objetivo principal la mejora de la atención al paciente, y no evitar la penalización económica de Medicare. En los centros con peores resultados, se asociaba automáticamente este intento de mejora con las exigencias de Medicare. 

Y por si alguien tiene dudas, os dejamos con la tabla que muestra las prácticas más habituales para mejorar los reingresos y su uso en los hospitales analizados, tanto en los mejores como en los peores. Como se observa, todas fueron ampliamente utilizadas en ambos tipos de hospitales, sin que se pueda asociar el uso de estas prácticas con la mejora/empeoramiento del indicador.