jueves, 31 de mayo de 2018

Elemental querido Watson


Todo el mundo quiere a Watson, o eso parece... Y no hablamos de aquella supercomputadora que venció en un concurso televisivo llamado Jeopardy, ya que aquel proyecto ha crecido y se ha consolidado. En el ámbito de la salud, esta herramienta de inteligencia artificial de IBM es conocido principalmente por su aplicación al terreno de la oncología. Su trabajo se centra en comparar los datos de cada paciente y de su patología con múltiples bases de datos y de conocimiento biomédico para así acertar en el diagnóstico y poder aplicar el tratamiento más adecuado. 

La información con la que aprende Watson procede de más de 300 revistas científicas, los protocolos y guías de tratamiento del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y otras fuentes seleccionadas por expertos de este centro. El aprendizaje es mediante un método iterativo: Watson revisa casos de pacientes oncológicos, aporta evidencia para su diagnóstico y tratamiento, los revisa un comité de expertos y con sus recomendaciones el sistema mejora su proceso analítico. Respecto al método de aprendizaje, os recomendamos este artículo de 2013 publicado en Journal Of Oncology Practice.

Si acudimos a la evidencia, la cosa anda algo escasa. Dejando a un lado las comunicaciones a congresos, hay pocos artículos que revisen la efectividad de esta herramienta.  En enero de 2018 se publicó "Watson for Oncology and breast cancer treatment recommendations: agreement with an expert multidisciplinary tumor board" en Annals of Oncology. En este estudio se revisan 638 casos de cáncer de mama tratados en el Manipal Comprehensive Cancer Center (Bengaluru, India). Se compararon las recomendaciones de Watson y las del comité de tumores del centro y la concordancia fue del 93%. Lo más llamativo no fue solo este porcentaje, ya que el tiempo que tardó Watson en ofrecer el tratamiento y la evidencia asociada al mismo fue de 40 segundos. Este estudio está financiado por IBM, y además los equipos y sistemas son financiados también por la misma empresa.

En la revista JMIR (Journal of Medical Internet Research) se publicó un borrador de artículo para su revisión por pares con el título "Can Watson for Oncology replace oncologists: A comparative study between Watson for Oncology and our multidisciplinary tumor board". En este estudio realizado en China, la concordancia de tratamientos fue del 66% entre el comité de tumores y Watson. Pero fue muy llamativo que 13 casos (un 18% del total) fueron rechazados por el sistema, principalmente por tratarse de mutaciones características de la población china. 

Pero en los medios de comunicación hay más referencias a Watson, más allá de comentar los estudios citados. Stat, una web de información sobre sanidad, publicó en 2017 un amplio reportaje sobre los problemas de Watson, ya que no se estaban cumpliendo las expectativas de IBM para este proyecto. Por un lado, Stat comenta las prisas por lanzar el sistema cuando todavía no ha sido evaluado de forma amplia (no hay casi estudios, de hecho): mucho marketing y poca evidencia. De hecho IBM está utilizando a los hospitales pioneros como conejillos de indias para probar Watson y también para que vaya aprendiendo con toda la casuística que analiza a diario. También se critica su lentitud para aprender y que realmente el sistema no crea nuevo conocimiento (pese a lo que se dice). Un ejemplo lo pone uno de los formadores de Watson que admite la dificultad de "enseñar" al sistema, y también lo que supone estar al día ya que en ocasiones un congreso o una jornada pueden transformar el tratamiento de un cáncer concreto, y es necesario actualizar la base de datos. Otro de los grandes problemas de Watson es que se nota la influencia estadounidense ya que está muy acostumbrado al sistema de trabajo, análisis y recomendación de los formadores del Memorial Sloan Kettering.

En Gizmodo usaron el símil del traje nuevo del emperador, y recogieron las palabras de un profesor de inteligencia artificial que manifestó que "IBM Watson is the Donald Trump of the AI industry". De hecho, analizan varios anuncios publicitarios de Watson y destacan su afán por el marketing y por generar expectativas que posteriormente no cumple. Existen centros sanitarios que han pagado grandes cantidades de dinero por trabajar con Watson y se sienten casi utilizados por IBM para probar y mejorar el producto sin recibir nada a cambio (este artículo de Technology Review cuenta algunos casos). Incluso MD Anderson sufrió las consecuencias de ser de los primeros, ya que adquirió Watson y posteriormente comprobaron que el sistema no podía trabajar con la historia electrónica del hospital. 

En la misma línea crítica, podéis leer este artículo de Medcity con las declaraciones de un ex-empleado de IBM o este otro de Science Based Medicine que se plantea si Watson no es más que una burbuja. En este último se muestran algunos casos concretos muy llamativos como el ejemplo danés con un porcentaje de concordancia muy bajo, principalmente motivado porque Watson tiene un sesgo hacia su "tierra de origen" (USA) o el caso coreano en el que Watson recomendaba un tratamiento que no estaba cubierto por el sistema público de salud.



Pero no podemos olvidar algunas de las múltiples ventajas de Watson, y de otros sistemas similares:
- Se trata de un complemento muy útil para el profesional ya que proporciona evidencia, recomendaciones y porcentajes de supervivencia para cada opción en un tiempo record. 
- Puede servir como una herramienta de aprendizaje tipo uptodate para los profesionales en formación, dado que el sistema ofrece múltiples alternativas junto con el razonamiento de su elección.
- Mejora el trato al paciente ya que con este tipo de sistemas, se reducen las derivaciones de los pacientes a otros centros más complejos ya que es posible recibir el mejor tratamiento casi en cualquier centro. 
- Aporta más seguridad y confianza en el tratamiento propuesto por el profesional, y sirve de apoyo a la hora de discutir casos complejos.

Cuando se revisa todo lo publicado sobre Watson, a veces parece una conspiración, o un ataque de envidia o incluso una reacción luddita (contraria al desarrollo tecnológico), pero más allá del marketing y de la sombra del beneficio empresarial que persigue IBM (que no es una ONG) hay que reconocer que Watson está abriendo el camino a otras aplicaciones de ayuda en la toma de decisiones a los profesionales sanitarios. Aprender a trabajar en entornos diferentes, con tecnología ultrarrápida que piensa y decide en pocos segundos, es esencial para plantearnos un escenario diferente: el de la sanidad del año 2025 (o 2030, que nos da igual el año exacto). 

Datos, algoritmos, tratamientos sugeridos por la tecnología, y un papel muy diferente para los profesionales sanitarios (quizás incluso habrá más tiempo para estar con el paciente). Rechazar estos avances no tiene sentido pero hay que exigirles rigor, evidencia y utilidad para el paciente, como al resto de la tecnología. El futuro está llamando a la puerta, y mientras unos buscan salud, otros huelen rentabilidad. ¿Sabremos ir de la mano?

martes, 29 de mayo de 2018

La frecuencia de lo innecesario



No estamos diciendo nada nuevo si afirmamos que las recomendaciones de no hacer son un gran avance para el sistema sanitario. Una herramienta útil para poner el foco en aquellos procedimientos habituales que de vez en cuando se utilizan de forma incorrecta, generando un coste innecesario para el sistema y una molestia (por el tiempo o por el propio procedimiento) para el paciente.

Cada vez se publican más estudios revisando la frecuencia con la que este tipo de procedimientos de bajo valor se llevan a cabo, y los resultados siguen siendo sorprendentes. El penúltimo estudio (porque seguro que hay otro posterior) se ha realizado en Alberta (Canada) y lleva por título "Frequency of low-value care in Alberta, Canada: a retrospective cohort study". Los investigadores han seleccionado diez procedimientos incluidos en la lista de Choosing Wisely Canada y  que además han sido ampliamente estudiados en diversos estudios, y han revisado el impacto de estos procedimientos en toda la población de Alberta entre los años 2012 y 2015.

Los procedimientos innecesarios más frecuentes fueron los relacionados con el screening, como el PSA para mayores de 75 años sin antecedentes de cáncer de próstata o el screening rutinario a pacientes mayores de 75 años con diálisis. El listado completo aparece en esta tabla:


Lo más llamativo fueron las variables asociadas a estos procedimientos innecesarios: nivel socioeconómico alto, mayor frecuencia de contacto con el especialista y un ratio mayor de especialistas sobre médicos de familia. 

Hemos llegado a un punto en el que tenemos el diagnóstico de la situación y el problema definido, pero cambiar hábitos, rutinas y comportamientos aprendidos durante décadas es muy complicado. Las iniciativas de reducción de este tipo de procedimientos son lentas y costosas (no en dinero), pero merece la pena seguir trabajando en esa línea. 

domingo, 27 de mayo de 2018

Domingo de privacidad



Esta semana ha estado marcada por los miles de emails que hemos recibido todos para dar nuestra conformidad a las políticas de privacidad y para autorizar el envío de emails. Un buen ejemplo de como una normativa compleja puede transformar el día a día, aunque hay que reconocer que ha servido para aumentar el conocimiento en estos temas. Eso sí, los emails de otros países regalando teléfonos o informando que hay una herencia en un país lejano esperándote con los brazos abiertos siguen llegando de vez en cuando.

Pese a ello, ha sido una semana intensa en contenidos (y en sorpresas, como podéis ver en el episodio 5 de Conectando Puntos, jeje). Por eso, hemos trabajado duro para recopilar nuestros enlaces favoritos de la semana. Gracias a tod@s por estar ahí. Empezamos. 

¿Y si realmente la comparación entre el mundo sanitario y la aviación es un poco exagerada? David Oliver revisa algunas diferencias entre ambos entornos en relación a la seguridad y la calidad. Lo puedes leer en el BMJ.

¿Una especie de Lego para crear tus propias pruebas diagnósticas? La gente del Little Devices Lab del MIT ha creado Ampli, un kit con bloques que permite reproducir pruebas diagnósticas a muy bajo coste y así poder facilitar la realización de muchas de estas pruebas en países en vías de desarrollo. Podéis leer toda la historia en este enlace de Fast Company.

Poco a poco se van conociendo nuevos proyectos sobre el uso de técnicas de inteligencia artificial en el ámbito sanitario. Por ejemplo, leemos en The Guardian que University College London Hospitals (UCLH) y el Alan Turing Institute están llevando a cabo un estudio para usar algoritmos diagnósticos en urgencias, predecir reingresos o analizar pruebas de TAC.

En el ámbito de la salud comunitaria, es esencial mirarse en el espejo asturiano para aprender. Tras el Observatorio de Salud de Asturias, uno de los nuevos proyectos es la publicación de una guía re recomendación de activos, centrada en ofrecer orientaciones a las y los profesionales de la salud para incorporar la recomendación de activos/recursos saludables desde el sistema sanitario. Tenéis toda la información en este post del blog Salud Comunitaria.

En la web Diabetes Cero se ha estrenado el Blog de Noticias sobre Investigación en Diabetes. Su objetivo es analizar las noticias que se publiquen sobre diabetes, comentando sus contenidos y aclarando conceptos. Una buena forma de separar la evidencia científica de los bulos. Mucha suerte en esta andadura.

¿Conoces el cono de la experiencia? No te pierdas el último vídeo de Fefo en su canal. de Youtube. Su titulo: "¿Manipulación o aprendizaje?". Que en el resumen no solo vivimos de blogs... 

El otro día se nos ocurrió tuitear este enlace de Mass Device en el que se enumeran seis razones sobre los problemas que va a tener blockchain para cambiar el modelo sanitario. Teniendo en cuenta que el blockchain está de moda, tuvimos varias respuestas asegurando que el texto estaba equivocado. Sin embargo, creemos conveniente leer las 6 razones para así poner en la misma mesa lo bueno (como cuentan en este post de Kevin MD) y lo malo, que todo hay que tenerlo en cuenta. 

¿Todo lo "sin" es "sin"? ¿O realmente el marketing ha conseguido que cualquier alimento sea "sin"? ¿Nos engaña la industria alimentaria? Este artículo de El País habla de normativa, de marketing y de comportamiento del consumidor. Y también de salud, claro.

La soledad tiene efectos sobre la salud... En este artículo del blog de Harvard Medical School hablan de los riesgos de la soledad y ofrecen algunos datos impactantes basados en la población de Estados Unidos. 

Hace unos días tuvimos el honor de participar en los Seminarios GAPS, en la Escuela Nacional de Sanidad, junto a JR Repullo. El tema del seminario fue "Cambios organizativos que precisa la nueva conectividad TICs de los pacientes". En este enlace de Youtube podéis ver el vídeo completo del seminario.

Acabamos recordando una entrada de saludconcosas que nos gusta especialmente. Habla del efecto fin de semana, de la experiencia del paciente y de la importancia de manejar adecuadamente la información que recopilamos. 

Me gustaría saber si esta ciudad tiene más luz...

viernes, 25 de mayo de 2018

Fin de semana


¿Recuerdas el famoso efecto fin de semana? Este efecto se basa en multitud de estudios que demuestran el riesgo para los pacientes cuando son ingresados o atendidos en urgencias durante el fin de semana, como resume este artículo breve publicado por The Lancet. Este efecto ya se observó a finales de los setenta, concretamente en mortalidad neonatal en hospitales de Arkansas, Australia e Inglaterra y Gales. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un efecto similar en multitud de centros sanitarios y para pacientes adultos (este artículo de 2012 es un buen ejemplo).

Pues ahora resulta que se acaba de publicar un artículo que da una vuelta de tuerca más al tema del efecto fin de semana. Su título es "People’s experiences of hospital care on the weekend: secondary analysis of data from two national patient surveys" y lo publica la revista BMJ Quality and Safety. La diferencia con otros estudios es que se centra en la experiencia del paciente atendido en fin de semana.

Curiosamente, la experiencia de los pacientes atendidos en fin de semana es algo mejor en relación al trato del profesional y a los cuidados y tratamiento recibido frente a la experiencia de los pacientes atendidos en el resto de días. Es decir, la calidad en términos de experiencia del paciente de los cuidados de fin de semana no es peor que en los ingresos de lunes a viernes (existen otros componentes de la calidad que si podrían ser peores, como la seguridad o la efectividad clínica). ¿Existe un efecto fin de semana al revés del habitual? 

martes, 22 de mayo de 2018

Liderazgo punk

La pasada semana estuvimos participando en la jornada "Esalud: mucho más que tecnología", organizada por Esaludate, junto a Teresa Pérez, Joan Carles March y Rosa Taberner. Los organizadores del encuentro (Soledad Gallardo, Xisco Ferrer e Higinio Salgado) intentaron que la jornada abarcara todos los temas relacionados con la esalud: desde el blog, a la telemedicina, pasando por el papel de los pacientes y por el papel de las organizaciones sanitarias. Por si os interesa saber que ocurrió en la jornada, os recomendamos el resumen que ha elaborado Teresa y que ha publicado en su blog.

Os dejamos a continuación con la presentación que utilizamos para hablar de un tema muy interesante: Gestión punk. La brecha entre liderazgos basados en el individuo y liderazgos participativos, distributivos y openminded.


Gestión punk y liderazgo 2.0 en organizaciones sanitarias from Miguel Angel Mañez Ortiz

Aquí tenéis algunos comentarios a la presentación:

3. La historia de la avena es de paul Levy y la contamos en Saludconcosas hace unos años.
22. Las ideas de esta diapositiva están extraídas del artículo de Xavier Marcet "Las empresas silo", publicado en Sintetia.
23. La imagen es la portada del mítico disco de The Clash "London Calling".
25. El proyecto OpenAPS lo hemos comentado en esta entrada sobre el movimiento maker.
26. The King's Fund tiene una línea de trabajo muy interesante sobre liderazgo colectivo.
30. Se trata de un artículo que analiza los factores de éxito en mortalidad por infarto agudo de miocardio.
31. El iceberg de la ignorancia lo dió a conocer Sidney Yoshida.
35. Los hechos relacionados con la actuación del hospital en el que trabajaba Nina Pham se explican en este enlace.
36. la historia del South Wales Programme aparece en este enlace.
40. Las iniciativas citadas son Kirozainbide y Pi Cuida.
41. Aunque la web Salud Innova dejó de existir hace unos años, en este enlace tenéis información sobre e proyecto.
47. Todos los proyectos de gestión del cambio del NHS los coordina actualmente The Edge.
49. El proyecto "Breaking rules for better care" apareció en este artículo de JAMA.
50. Tortilla Bot es un proyecto que hemos visto en los Proyectos Marcianos de Liquid Squad (gracias María por la pista).
57. GP at Hand es el nuevo proyecto de consultas virtuales del NHS. Para saber más, podéis leer este artículo.
59. Sobre la figura del "medical scribe" hemos escrito esta entrada.

domingo, 20 de mayo de 2018

Entre espejismos: un resumen


Casi como un espejismo, como el resto de algo que fue grande. Alguien nos robó el mes de mayo, o quizás fue febrero, pero el tiempo empieza a no coincidir con la realidad. Se expande, se encoge, y deja rendijas por las que se escapan algunos momentos poco importantes junto con emociones que nadie supo ubicar.

Tras estos días de ausencias, volvemos a la carga. Aquí tenéis nuestra selección de enlaces de la semana, para saber que se cuece en 

Javier Segura ha empezado a publicar una serie de textos sobre el concepto de barrio en su blog Salud Pública y Otras Dudas. En este primer post habla de barrios, de su impacto social y de como va a enfocar este nuevo proyecto.

Hace unos días, la República Democrática del Congo declaró un nuevo caso de ébola. Pero, ¿no habíamos acabado con este virus? ¿Por qué vuelve? No te pierdas el texto que ha publicado el blog microBIO para explicar porque el ébola siempre vuelve.



Una buena forma de acercarse a la realidad de los pacientes y a su día a día es seguir a FFPaciente. Esta semana han publicado una entrevista a Pablo Bella, enfermero, paciente y secretario de la asociación ACCU España (Asociación de Crohn y Colitis Ulcerosa). Muy recomendable.



¿Por qué los científicos e investigadores publican siempre de forma conjunta? ¿Hay alguna razón oculta que se nos escapa? En este enlace de Mapping Ignorance ponen algo de luz sobre este dilema.

El blockchain es uno de los conceptos más comentados en las redes pero quizás menos conocidos. Quizás con casos reales es más fácil entender su funcionamiento y por ello os dejamos con la historia del campamento de refugiados sirios que utiliza blockchain. Lo pública la web MIT Technology Review.



La noticia saltó hace poco: un informe interno de un banco de inversión indicaba que la industria farmacéutica no podía permitirse crear medicamentos que curen ya que no es rentable. El informe no se puede leer pero los blogs Salud, Dinero y Atención Primaria y Rincón de Sísifo lo han analizado. Dos enlaces imprescindibles.



¿Conoces el proyecto Salvando a Llanetes? Se trata de una idea nacida en Albacete para difundir conocimientos básicos sobre RCP a niños utilizando una manta (con forma de muñeca) frente al clásico maniquí. Tenéis toda la información en este enlace.



La marca digital tiene mucho que ver con los cuidados. En este editorial de la revista de la Sociedad de Enfermería Neurológica, firmado por Pedro Soriano, se proponen algunas líneas de trabajo y mejora en relación al uso de redes por parte de los profesionales sanitarios.



¿Síndrome de Estocolmo? ¿Un médico de familia que trabaja en el ámbito rural? ¿Y todo debido a la incorporación de un nuevo médico y enfermera en su centro? Uno de nuestros enlaces de la semana, que lleva la firma de Ángel López.



En plena moda de la robotización, la Agencia Sinc ha publicado un interesante artículo sobre enfermería y sobre la dificultad de incluir robots en los cuidados. Además cuenta con la opinión de muchos blogueros y tuiteros.



Mónica Moro consigue trazar un recorrido por los últimos años de la salud digital y las barreras para su implementación con este divertido post que ha titulado "Los millenials ya son padres y madres: y lo sabes".

Y si te apetece conectar puntos y compartir ideas sobre tecnología, innovación y salud, te recomendamos el podcast "Conectando Puntos". Cada viernes un nuevo podcast. Ahora música para acabar... o para empezar de nuevo.

viernes, 18 de mayo de 2018

Mocosos y mártires


En el trabajo sobre compromiso en las organizaciones que publicó Sean Graber en 2015 en Harvard Business Review, el autor planteó una matriz con nueve arquetipos del compromiso laboral. Para ello, asoció la forma en la que cada trabajador percibe su trabajo y su comportamiento en la organización (también lo comentan en Inusual). La tabla es la siguiente:


En este tipo de matriz es muy interesante analizar los extremos. Hay dos muy claros: los saboteadores (mal comportamiento y mala percepción de su trabajo) y las estrellas (nivel muy elevado en ambos). Pero los otros dos extremos, en los que se une una parte muy positiva y otra muy negativa, es donde se plantean los dilemas, los retos y los problemas.

Por un lado tenemos a los mártires: profesionales con un comportamiento constructivo (en términos de esfuerzo, desarrollo profesional, relaciones en el equipo, etc) pero con una percepción muy negativa de su trabajo (es decir, su visión de liderazgo, incentivos, cultura de la organización, funciones del puesto que ocupa, etc). Es decir, esas personas que se esfuerzan mucho pero que siempre critican la actitud de la organización y su estilo.

Pero en el otro extremo, aparecen unas personas muy peligrosas: los mocosos o consentidos. En este caso, el comportamiento es destructivo pero la percepción del entorno y de la organización es buena. Es decir, personas que alaban a la organización pero que actúan de forma muy destructiva en términos de relaciones, esfuerzo, etc. Es decir, sonríen al director pero destrozan a su equipo y a su responsable inmediato. ¿Los motivos? Seguro que hay miles... Aunque si lo pensamos bien, suena a personas que quieren demostrar el poder que tienen, dar a entender que sin ellos es imposible que la organización avance o crecer en su liderazgo informal (me porto mal, pero aquí estoy). 

Aunque nos parezca que hay que huir de este tipo de profesionales, es necesario pensar antes de actuar. Todos estos comportamientos o percepciones negativas suelen tener un motivo, y es conveniente conocerlo, ya que es la única forma de salvar los muebles. Pero cuidado, dejarse llevar por los cantos de sirena de los consentidos mocosos o por la capacidad de trabajo de ls mártires acaba siendo tóxico. Muy tóxico.

miércoles, 16 de mayo de 2018

Cuando uno más uno son mil #mayochup


Hace un mes, el gigante de las salsas Heinz decidió pedir ayuda a los consumidores estadounidenses sobre a un nuevo producto: el Mayochup, una mezcla de mayonesa y ketchup. Si la encuesta en Twitter recibía más de 500.000 votos a favor, la empresa lanzaría el producto. 

El origen de esta "innovación" es la mezcla casera que muchos consumidores hacen para conseguir una salsa diferente, y Heinz entendió que podría imitar esa solución doméstica y llevarla al mercado. Algunas de las cuestiones que se plantearon los tuiteros se centraban en si este nuevo producto era realmente una innovación, y también sobre su utilidad: ¿aporta algo el mayochup o está más sabrosa la solución de casa mezclando dos salsas para hacer la tradicional salsa rosa? 

Más allá de esta disquisición, esta supuesta innovación tiene mucho que ver con el mundo de la salud. Como cuenta Joyce Lee en este artículo de Tincture, la industria farmacéutica copia habitualmente este modelo de innovación pero con una particularidad: incrementa sustancialmente el precio del nuevo producto, sin que exista una aparente mejora de la utilidad (salvo la de pasar de tomar dos medicamentos a tomar uno).



Un ejemplo que cita en su artículo es el de la mezcla entre sumatriptan (11 dólares) y naproxeno (4 dólares) que se transforma en un producto único cuyo precio de venta es de 913 dólares. ¿Realmente la innovación de crear un medicamento que agrupe a otros dos implica subir el precio en esa proporción? Siguiendo esa lógica, el mayochup debería tener un precio superior a 500 dólares, y de esta forma sería un desastre para Heinz.

El Wall Street Journal no se cortó cuando publicó un artículo con este título: "Drugmakers Turn Cheap Generics Into Expensive Pills". Además incluía una tabla con varias novedades terapéuticas que tenían poco de novedad y mucho de marketing, con subidas de precio astronómicas respecto a los precios de los medicamentos originales. ¿Innovación o el timo de la mayonesa?

Y por cierto, al final la encuesta salió favorable y Heinz ya ha anunciado que durante 2018 lanzarán este producto. Esperemos que no copien la estrategia de precios de la industria farmacéutica.

miércoles, 9 de mayo de 2018

Dinero y autonomía de gestión en atención primaria


Aunque sean casi como un oasis en el desierto, de vez en cuando aparecen artículos de gran interés sobre gestión sanitaria en el ámbito de atención primaria. Uno de los últimos que hemos visto aparece en Atención Primaria y lleva por título "Utilidad del presupuesto y del cuadro de mando integral en la gestión de centros de atención primaria. Impacto sobre la motivación del personal". Se trata de un estudio cualitativo realizado a diversos directores de centro y gerentes de área en Sevilla durante el año 2014.

Además de los indicadores asistenciales, de seguridad del paciente, de calidad, investigación y satisfacción, una parte importante de los contratos programa entre un servicio de salud y un centro de salud es el cumplimiento del presupuesto. Cada año, el servicio de salud establece una cantidad máxima para cada tipo de gasto y para cada centro de salud, así por ejemplo el centro A tiene un máximo de 2 millones de euros para gastos de personal y 500.000 euros para material sanitario. La crisis de los últimos años ha provocado que el presupuesto de cada centro no se haya incrementado apenas, incluso cuando el gasto real haya sido superior. Pero... ¿se puede gastar más de lo presupuestado?

Pues la respuesta es no, pero sí: no, porque al final todos los centros tienen presupuesto suficiente para todos sus gastos, pero sí porque existe una desviación respecto del presupuesto inicial. El problema viene del método de presupuestación, ya que incluso en momentos con tendencias de crecimiento en el gasto (mayor gasto en sustitución, subida de precios de material sanitario o medicamentos, etc), el presupuesto no se incrementa. Y así al final del año ocurren situaciones como esta: 2 millones (presupuesto 2017 para gastos de personal), 2'2 millones (gasto real 2017). Estas desviaciones suelen ser el dolor de cabeza principal de muchos directivos.

En el artículo que citamos al principio, aparecen algunas declaraciones de directores de centro que merece la pena destacar:
- "Los presupuestos no se negocian. Se pueden negociar otro tipo de objetivos pero los presupuestarios no".
- "Es muy difícil salirse del presupuesto porque te cortan el chorro. No hay posibilidades y los márgenes están por si ocurren situaciones especiales como que se me pongan cuatro médicos malos a la vez que habrá que cubrirlos, o cuando hubo la gripe A en el 2009 […], pero el presupuesto es poco elástico, podemos hacer poca cosa."
- "Desde un punto de vista presupuestario no nos podemos pasar ni un solo céntimo. Las UGCAP tienen en teoría autonomía en cómo quieren gastarse el dinero […] pero la realidad es que actualmente cualquier necesidad que tienen poco más o menos que pasa por el tribunal de La Haya para tomar una decisión de te doy un recurso, te pongo una sustitución porque estamos en una época donde es imposible, imposible..."

En resumen, falta de negociación y falta de autonomía para la gestión del dinero. ¿Sería posible incrementar alguno de los dos factores? En el ámbito de la negociación del presupuesto, y teniendo en cuenta que el importe del presupuesto global apenas aumenta es muy difícil asignar más dinero a los centros de salud. Quizás donde más terreno se abre en con la autonomía de gestión, ya que quizás es donde más margen existe:
- Autonomía para contratar personal. El panorama actual va desde la autorización para cualquier tipo de contrato (sustitución o eventual) a la autonomía para decidir las sustituciones (dentro de un presupuesto previamente pactado). 
- Autonomía para la gestión global del presupuesto. Si un centro ahorra en el presupuesto de material sanitario (capítulo II), ¿ese "ahorro" puede utilizado por el centro para otro tipo de gastos? Sí, ya sabemos que nos cargamos la teoría presupuestaria de los últimos 200 años (incluso los principios de la normativa presupuestaria), pero es una herramienta muy útil para conseguir que cada centro sea responsable de su gasto y de su ahorro.
- Indicadores de seguimiento presupuestario más realistas. Además, surge una duda: ¿es posible asociarlos con resultados en salud? 

Pero siendo ambiciosos (y éticos), quizás lo esencial sea dar un paso de gigante y dotar adecuadamente el presupuesto de atención primaria con el dinero necesario para unos cupos adecuados, para tener personal de apoyo cuando sea preciso, etc. Gestionar migajas acaba siendo agotador y poco motivador... Y hablar de gestión cuando apenas hay autonomía para trabajar, es casi una utopía. 

lunes, 7 de mayo de 2018

La cara oculta de la luna



Siguiendo el hashtag de las jornadas #gandia20 (enhorabuena Charo) me encontré con una frase de Julio Mayol que me llamó mucho la atención: "En el sistema actual no trabajamos por la salud, trabajamos por y para la enfermedad".

Primero pensé en la diferencia entre el corto y el largo plazo, y la naturaleza humana que prefiere pájaro en mano a ciento volando. El hospital, más centrado en patología aguda (la enfermedad que dice Julio), busca resolver el problema de inmediato: el corto plazo. De hecho, cuando el paciente necesita cuidados a más largo plazo, se le deriva a otros dispositivos con nombres como media estancia, residencias, etc.

La parte centrada en salud es más costosa (en el tiempo). Cambiar hábitos, mejorar el entorno social, adecuar el hogar, etc. Todos necesitamos ver de inmediato el fruto de nuestro trabajo, por eso la parte más centrada en salud, cuyo resultado se obtiene con el paso de los meses/años, gusta tan poco a los profesionales. Una cosa es prescribir a un paciente que deje de fumar y otra acompañarle y asesorarle en esa travesía (lo mismo en obesidad, alcohol, etc).

La enfermedad llama más la atención. Como decían hace tiempo (no recuerdo quién), nadie conoce el nombre del médico de familia de los futbolistas, pero todos conocen a su cardiólogo o traumatólogo.

Poder conseguir un resultado de forma inmediata es alimento para el alma. Y para el ego. El largo plazo (la salud) cuesta mucho más, no serás portada de ninguna web, pero llegas a muchas personas, para más tiempo.

Todo es necesario pero no podemos olvidar la parte que no brilla, la cara oculta de la luna.

jueves, 3 de mayo de 2018

Palabras de moda


Las palabras generan espacios y tendencias. Palabras que definen, que limitan, que están de moda o que pasan a estar en la lista de palabras prohibidas. Hay palabras que enfadan y otras que son casi un bálsamo, y en el mundo de la salud todas estas palabras forman parte del día a día.

Una investigadora estadounidense llamada Sarah Krüg decidió preguntar por las palabras de uso habitual que podrían ser ofensivas para los pacientes en un proyecto que bautizó como #WordsDoMatter. Su objetivo era detectar esas palabras que se han incorporado al vocabulario común del entorno sanitario sin darnos cuenta que pueden ser hirientes o malinterpretadas. El texto original ha sido publicado en el blog de la Society for Participatory Medicine. Aquí tenéis el TOP10 de palabras con algunos de los comentarios que ha recogido la autora en su investigación.

1. Patient engagement (compromiso con el paciente). 
Un paciente señaló que es muy paternalista, ya que si un día el paciente no quiere hacer el seguimiento de su enfermedad como hace habitualmente: ¿ya no está comprometido?

2. Patient journey (viaje del paciente).
El exceso de técnicas de rediseño de procesos basada en el mapeo ha motivado que se incluya esa terminología en el ámbito sanitario. Un paciente dijo, algo enfadado, que su esclerosis múltiple no era precisamente un viaje.

3. Patient-centric (centrado en el paciente).
Si este término se ha puesto de moda ahora, ¿cual era el centro de la asistencia hace unos años?

4. Co-create (cocrear).
¿Una terminología demasiado compleja para hablar de colaborar y trabajar juntos? En una reunión se escuchó este comentario: "We would never use the word co-create with our patients. Let’s co-create! What does that even mean? It almost sounds like procreate."

5. Compliance and adherence (cumplimiento y adherencia)
Promover la autonomía del paciente y asociarla a términos tan asociados a la pasividad y la obediencia como estos no parece tener mucho sentido.

6. Survivor (superviviente).
Ser superviviente implica recordar cada día la enfermedad que se superó, ¿es necesario?

7. Fight (lucha).
Ya hemos hablado en ocasiones de las metáforas bélicas en el ámbito de la enfermedad. ¿Acaso una persona que fracasa con su enfermedad es un perdedor?

8. Caregiver (cuidador)
En este caso, quizás el original en inglés pueda generar más confusión. Como dijo una cuidadora: "I don't see myself as a GIVER of care."

9. Shared decision making (toma de decisiones compartida)
El ejemplo que incluye la autora en el post original habla de decisiones en el ámbito de un seguro privado. Sin embargo, tiene razón cuando dice que las decisiones más importantes no se comparten: las toma (o debe hacerlo) el paciente.

10. Negative (negativo).
Un resultado negativo suele asociarse a un resultado normal en una prueba o similar, ¿puede confundir al paciente el uso de un término como ese?

¿Podemos extrapolar esta lista de palabras a nuestro entorno? ¿Nos estamos pasando con las palabras de moda? Y por cierto, ¿dónde está el empowerment?