miércoles, 29 de agosto de 2018

Los cuidados integrados: palabras vs hechos.



En uno de los últimos números de Health Services and delivery Research, revista del Health Institute for health Research, aparece publicado una completa revisión sistemática sobre los nuevos modelos de cuidados en el entorno de cuidados integrados ("Understanding new models of integrated care in developed countries: a systematic review"). Su lectura es muy recomendable, pero solo vamos a centrarnos en dos elementos muy concretos.

Por un lado, las principales conclusiones de la revisión: los nuevos modelos de cuidados se asocian con una mayor satisfacción del paciente, incrementan la calidad percibida de los cuidados por parte de los profesionales y además incrementan el acceso de la población a los servicios sanitarios.

El otro elemento a comentar es lo que se entiende en la revisión por nuevos modelos de cuidados integrados. Es decir, ¿cuales son las intervenciones más habituales en los estudios analizados? El top-3 de intervenciones de cuidados integrados son: protocolos asistenciales integrados, equipos multidisciplinares y profesionales de gestión o coordinación de cuidados. Esta es la tabla de los elementos incluidos con su frecuencia.



Sin embargo, estas recetas no son automáticas (escribir un protocolo integrado no es difícil, pero ponerlo en marcha a todos los niveles ya es otra cosa), ya que implican un cambio cultural y una transformación de los procesos casi radical. Hay que romper con las costumbres, con un reparto de funciones dispuesto 30 años atrás y también hay que romper con los intereses de diversos grupos. Por eso, el artículo recuerda que este tipo de medidas debe ir acompañada de una estrategia de cambio y reorientación de los cuidados a todos los niveles, para que las medidas no acaben en el cajón de las iniciativas olvidadas. 

lunes, 27 de agosto de 2018

¿Quién tiene el bisturí?


Gracias a un tuit de Xose Manuel Meijome, hemos conocido el artículo "First-year Analysis of the Operating Room Black Box Study" publicado en 2018 en la revista Annals of Surgery. Se trata de un estudio realizado para conocer los errores y distracciones que ocurren en las intervenciones quirúrgicas por laparoscopia (se analizaron 132 intervenciones), mediante lo que llaman caja negra. 

Tal y como Meijome explicaba en su blog en 2013, la caja negra son una serie de instrumentos de medición y grabación en tiempo real de lo que ocurre dentro del quirófano. En el artículo que nos ocupa, se utilizaron solo los datos audiovisuales recogidos mediante cámaras y micrófonos (que posteriormente fueron revisados y codificados). 

Entre todos los resultados que muestra el estudio, vamos a comentar solo las distracciones o interrupciones que tienen que ver con la gestión de equipos, dispositivos y material. En 43 intervenciones (un 33% del total), los equipos se encontraron con dispositivos averiados o que no estaban a disposición del equipo en el quirófano. ¡¡¡Un 33% de las intervenciones con equipos averiados o en otro lugar!!!

Otro artículo similar del año 2015, encontró que las distracciones por equipamiento se debieron en un 83% de los casos a equipos equivocados o perdidos, y un 17% a equipos que no se habían preparado. Las distracciones relacionadas con los equipos generaron elevados niveles de estrés entre los profesionales del equipo, como era de esperar.

¿Y esto tiene arreglo? Sin duda, sí, pero las soluciones son múltiples. Desde una adecuada gestión de las reparaciones, un control de la ubicación de cada equipo (y no recurrir a la memoria o a las notas en post-it), una planificación completa de cada intervención (con las necesidades bien claras con la suficiente antelación) y una coordinación quirúrgica global. Hay otras recomendaciones, más centradas en la parte de comunicación interna y trabajo en equipo en el área quirúrgica, pero seguro que Meijome las comenta mucho mejor. 

miércoles, 22 de agosto de 2018

Comparando precios: el caso de las jeringas


Es casi un grito en el desierto, pero quizás si lo repetimos pueda llegar a alguien. Si queremos controlar el gasto sanitario, o al menos buscar la tan cacareada eficiencia, la transparencia de los precios de compra de medicamentos y productos sanitarios debería ser la norma. Transparencia se asocia a competencia y a precios que se igualan... De hecho, hace unos años contamos el ya famoso ejemplo de los apósitos y las diferencias de precio entre varios servicios de salud.

Esta vez hemos ido a un producto sencillo y de adquisición habitual en hospitales: jeringas para gasometría 3 ml. Hemos buscado tanto en acuerdos marco (compras para toda una provincia o para todo un servicio de salud) y también en procedimientos negociados (servicios de salud sin contrato vigente) adjudicados durante 2016 y 2017.

Aquí os dejamos los precios de adjudicación (sin IVA):


Las diferencias de precio son bastante acusadas como se puede observar. Tomando un precio intermedio como es 0,36 euros, frente al precio más bajo que es 0,30 euros, la diferencia de precio es del 20%. Dado que en la mayoría de las adjudicaciones, el producto elegido es el mismo (mismo proveedor y misma referencia), se trata de un gasto innecesario por no disponer de información comparativa (o por no querer buscarla). 

El margen de mejora no es muy amplio, pero si la eficiencia por una buena gestión de las compras permite comprar los mismos productos con un 5-10% de mejora en el precio, podríamos reinvertir en otras necesidades. Y para conseguirlo, la transparencia es esencial. El camino es largo y tortuoso: base de datos de productos única para todos los servicios de salud, publicación de todas las compras y adjudicaciones en formato abierto con el código de artículo, el precio y el proveedor y a comparar. Al final todo se resume en poner un precio máximo de licitación en la línea de los mejores precios del mercado, y por supuesto describir adecuadamente el producto para evitar comprar marcas que no cumplan unos mínimos de calidad.

Nota final: los sistemas de búsqueda de los portales de contratación de la Administración Pública son, en su inmensa mayoría, horribles. 

lunes, 20 de agosto de 2018

Las recetas para cocinar una solución


Organización tipo silo, falta de coordinación, nivel desigual de trabajo en equipo, liderazgo débil... Surge el debate en las redes, en los medios o en las jornadas y congresos, y los expertos de todo tipo ponen sobre la mesa sus soluciones. Citan artículos de revistas serias, citan teorías de expertos (más o menos cercanas al mundo sanitario) o incluso citan informes o guías de otros países sobre la aplicación de esas soluciones.

Y no nos damos cuenta de varias cosas:
- Encontrar la solución es solo el primer paso. Lo realmente difícil es poner en marcha esa solución, ya que la cultura de cada organización es un elemento muy a tener en cuenta.
- Las soluciones de otros países tal vez no funcionen en nuestro entorno. Seguramente el área sanitaria de Matalascabrillas del Monte no es exactamente igual a una zona rural de Gales o de Escocia.
- Creemos que las teorías más recientes o con un halo de innovación mayor van a solucionar todos los problemas casi de forma instantánea. La mayoría de las veces esos problemas se han enquistado y se han transformado en características de nuestro sistema, y la mejora debe realizarse con cambios estructurales, difíciles de poner en marcha, con resistencias al cambio muy acusadas, y que además suelen ir asociadas a rupturas del statu quo que igual no son bien recibidas. 
- Llega un nuevo gerente, y en dos semanas anuncia un importante cambio en la organización. Salvo excepciones, esto provoca un incremento de la desconfianza. No tener en cuenta a los profesionales de "la casa" es desperdiciar el talento interno, que siempre existe (y a veces es mucho y muy bueno). Cambiar por cambiar es casi fracaso seguro.
- El problema de no evaluar la puesta en marcha de cambios organizativos es que podemos llegar a conclusiones incorrectas. Medida A (algo estilo crónicos por ejemplo) asociada a cambios B (mejora de las consultas, por ejemplo) y C (mejora de las transiciones de pacientes, reitero lo del ejemplo ya que son medidas al azar) para su puesta en marcha. Y dos años después se observa una mejora en algunos indicadores. Dado que no hay evaluación, muchos dirán que la medida A ha conseguido resultados positivos, pero... ¿y si el verdadero motor de la solución ha sido el cambio B o el C?

martes, 14 de agosto de 2018

Aprender en modo podcast



En marzo de 2018, Chema Cepeda y un servidor decidimos iniciar un podcast semanal sobre innovación, tecnología, salud y lo que surja. Conversaciones de unos 40 minutos sobre varios temas, aderezadas con recomendaciones, experiencias y reflexiones en un tono bastante informal. El podcast lleva por título Conectando Puntos y podéis saber algo más en su web, Instagram o en Twitter.

Con el transcurso de los episodios, hemos ido aprendiendo casi sobre la marcha sobre este mundo del podcast y de comunicar solo con la voz. Estas son algunas de las reflexiones y aprendizajes hasta ahora:
+ Huye del guión. Es decir, hay que tener un guión mínimo con el orden de los temas a tratar, algunas notas e ideas, recordatorios, tiempos, etc., pero si quieres que el podcast sea ágil y suene cercano, lo mejor es reducir el guión a unas pocas líneas. La improvisación es pura magia (el episodio 10 de Conectando Puntos es un caso extremo).
+ Los errores forman parte de la comunicación. Casi desde el principio hemos decidido que cada episodio se graba sin cortar nada. 
+ Al igual que ocurre con los blogs, la búsqueda y lectura de documentación para preparar un tema es una herramienta de aprendizaje muy potente. Por ejemplo, el episodio sobre blockchain o sobre los cagaprisas (dos temas sobre los que hemos aprendido mucho con el podcast) nos han servido para ponernos al día.
+ Pero no solo eso, durante la grabación cuando conversamos sobre algún tema concreto, surgen nuevas ideas o puntos de vista que enriquecen la puesta en común.
+ Y la conclusión final, aunque es válida para cualquier conversación (en el pasillo de un congreso o en un grupo de whatsapp), es que todo diálogo puede tener unas derivadas imprevisibles. Y así empiezas hablando de un tema y acabas con otro, tomando notas, aprendiendo de lo que cuenta otra persona, etc. Serendipia, magia, o lo que sea.
- Ah, no olvidéis que podéis escuchar el podcast Conectando Puntos en iVoox, en Google Podcasts o en iTunes

Por cierto, os dejamos algunos recursos sobre podcasts: 
- Dos vídeos del canal de Youtube de Fefo: uno sobre Conectando Puntos y otro sobre sus podcasts favoritos.
- Lista de los mejores podcasts de tecnología y salud en inglés.
- Lista de 50 podcasts recomendados sobre enfermería (en inglés también).


viernes, 10 de agosto de 2018

Ideas que no pasan el filtro



Cuando entras a la zona de borradores del blog (textos a medias o notas provisionales) que se quedan sin publicar, te vas dando cuenta que hay temas que se atascan, otros que se olvidan y muchos otros que siguen vigentes pero no pasan el filtro del botón "Publicar" (a veces porque son muy duros). Así que hoy, en vez de un resumen de lo mejor del año, vamos a revisar por encima algunos de los textos en formato borrador que seguramente nunca salgan a la luz en forma de entrada.

Los primeros borradores que encuentro datan de 2009, con dos temas muy llamativos (y recurrentes) como son los sindicatos, con un caso real fruto de algún encontronazo, y la publicidad y el marketing enfocado al ámbito de la promoción de la salud. Como curiosidad, el primer borrador era una reflexión (fallida, claro) sobre este artículo de opinión del New York Times.

En 2010 empezaron las reflexiones sobre enfermedades neurodegenerativas y la tecnología, con frases como esta: "¿La tecnología llegará a sentir la mano de un paciente de Alzheimer?". Curiosamente, encuentro entre los borradores algunas aproximaciones a datos de encuestas como los barómetros del CIS (hay una sobre sanidad pública y privada muy interesante) o los informes anuales de la OMS. Los datos siempre son un buen punto de partida para escribir una entrada. Además, 2010 fue el año de los informes de expertos para salir de la crisis (se publicaron unos cuantos), y algunos comentarios a estos informes se quedaron en borradores (por ejemplo, las notas sobre "Quince temas candentes de la sanidad española para 2010. Propuestas para una agenda" que publicó una consultora). Hay 4 borradores sobre informes que no pasaron el filtro final.

En ocasiones los textos se quedan sin publicar por olvidos (lo dejas dos meses, y te das cuenta que el tema no está de moda). Hay un borrador sobre datos y variabilidad que me encanta con algunas ideas de Fiona Goodle que siguen estando de actualidad. Y además, 2010 fue el año de hablar de redes sociales y salud 2.0, intentando aclarar conceptos, compartiendo buenas prácticas, etc.

Otros temas que aparecen de forma recurrente en los borradores son la calidad percibida y la satisfacción del paciente y el marketing de la industria alimentaria. Y por supuesto, algunos textos a medio escribir aparecen sobre gestión del cambio, como este apocalíptico inicio (que también se quedó inédito):
En la sociedad actual, hay múltiples caminos para que cambien las cosas, pero todos se pueden resumir en 3: la construcción, la destrucción y la inercia.

En los últimos tiempos, los principales ejemplos que se ven suelen ir asociados a la destrucción: criticar lo que hacen otros, romper moldes, echar por tierra otros proyectos, etc. Y todo ello sin aportar apenas nada nuevo. Casi que prefiero a los que no hacen nada, que al menos no ponen zancadillas.
2011 es el año de la gestión y los textos sobre cultura de las organizaciones, como un análisis sobre este artículo (las conclusiones son muy vigentes: buenos resultados asistenciales se asocian con buen liderazgo, trabajo en equipo, etc). Y también fue el año de hablar de la cara oculta de la luna: los proyectos colaborativos en el ámbito de la salud, es decir, de iniciativas con poco apoyo de las instituciones pero con muchas personas trabajando y poniendo kilos de ilusión sobre la mesa (como 24H24P, Mírame Diferénciate o el manifiesto de Abla).

También aparecen enlaces que se quedaron sin una triste reflexión, como este artículo del gran Atul Gawande sobre el papel del coach en el mundo sanitario, o algunos enlaces sobre el aprendizaje basado en el error. Y por supuesto muchos borradores sobre crisis, eficiencia, evidencia, datos, pacientes e incentivos. Otro gran tema que aparece en los borradores es la innovación, como este artículo que publicó The Guardian sobre el papel de los líderes ante los procesos de innovación, y que se quedó también en la nevera.

En cuanto a los temas de moda, de forma periódica surgían notas e ideas sobre noticias de actualidad que tampoco pasaban el filtro. Por ejemplo, el copago, los nuevos modelos sanitarios, el papel de la atención primaria, tecnología o las denuncias (casi un grito en el desierto) sobre el corporativismo en el sistema. Esas quejas amargas en ocasiones tienen títulos muy directos, como "Perro no muerde perro".

Continuará...

miércoles, 8 de agosto de 2018

Conversaciones estivales sobre liderazgo y trabajo en equipo


Dado que el verano es buen momento para recordar y para resumir la primera parte del año, la entrada de hoy recopila algunos de los mejores posts sobre liderazgo y trabajo en equipo. Quién sabe si alguno de estos textos acabará en la segunda parte del libro Conversaciones sobre gestión sanitaria, o mejor dicho, quién sabe si habrá más libros.

<<Los directivos no ejecutan las acciones y proyectos, solo los lideran y coordinan. Por eso, cuando un proyecto sale bien, debe ser capaz de dar un paso atrás y observar desde fuera como el equipo se lleva el reconocimiento>>

(2) "Cuando un equipo se contagia". 30/03/2018
<<Y muchas veces nos centramos en los proyectos, las teorías, los nuevos modelos de atención, y no nos damos cuenta que sin un clima laboral positivo, con un buen modelo de liderazgo y un equipo bien coordinado y cohesionado, poner en marcha esos proyectos o modelos no tiene sentido>>

<<¿Realmente los jefes de una organización quieren a un líder así, que en breve cambiará las fronteras de la organización, desplazando los centros de poder, democratizando la toma de decisiones y fomentando la participación de todos los trabajadores? ¿O más bien la mayoría de los jefes apoyan toda transformación que no modifique su corralito?>>

(4) "Liderazgo punk". 22/05/2018
Algunas ideas y reflexiones sobre nuevos modelos de liderazgo.


lunes, 6 de agosto de 2018

El lado oscuro del bisturí



Uno de nuestros temas favoritos es la tecnología sanitaria, concretamente todo lo relacionado con la autorización y revisión de estos productos antes de su comercialización (lo que en Estados Unidos realiza la FDA y en Europa los organismos notificados a través del famoso "marcado CE"). Hay tres entradas en saludconcosas que pueden ayudar a entender mejor este complejo mundo de las prótesis, los stent, los marcapasos, las mallas o los apósitos: "¿Qué pasa con los productos sanitarios?", "Transparencia y tecnología sanitaria: nadie sabe nada" y "Transparencia y producto sanitario: el reciente caso de las prótesis". 

Es curioso y muy llamativo, que mientras todo lo relativo al mercado farmacéutico es mucho más conocido y comentado, los procedimientos asociados a la tecnología son mucho más desconocidos (y también menos transparentes). Un solo ejemplo lo resume todo: es imposible conocer los dispositivos médicos autorizados en Europa, no existe (aunque la nueva normativa lo va a cambiar) un registro público para conocer si un producto concreto tiene autorización, desde cuando y qué tipo de autorización tiene. 

Por eso, esta semana queremos recomendar un documental estrenado este año en Netflix que lleva por título "El lado oscuro del bisturí". En este documental podemos conocer las normas de la FDA (incluido su procedimiento rápido), así como algunos de los casos de problemas en dispositivos como el Essure, mallas vaginales, sistema quirúrgico da Vinci o prótesis de cadera de cromo y cobalto. Como era de esperar, en muchos de los casos descritos, y pese a la existencia de informes y datos sobre los problemas del dispositivo, existe mucho silencio alrededor de estos temas.

Quizás con más difusión y formación, se pueda conseguir una mejora en los sistemas de autorización y aprobación. Salud 1, dinero 0

miércoles, 1 de agosto de 2018

La app de salud que no servía para nada


En 2016, un grupo de investigadores decidió evaluar la efectividad de la app Instant Blodd Pressure, que aseguraba realizar una medición fiable de la tensión arterial usando la cámara y el micrófono del móvil. El estudio se publicó en JAMA con unas conclusiones impactantes: nivel de precisión muy bajo, ya que el 78% de los pacientes hipertensos que utilizaron la app fueron clasificados como personas con tensión normal.

Los mismos autores han decidido dar un paso más y analizar los comentarios y revisiones que recibió la app en iTunes. Hay que destacar que la app se descargó más de 100.000 veces y tenía un precio de 4'99 dólares (esto supone unos ingresos superiores a 600.000 dólares). ¿Qué opinaban los usuarios de la app?

La respuesta es sencilla: la app era perfecta para la mayoría de los usuarios. Se analizaron 261 comentarios y ratings, siendo el 59% de las evaluaciones de 5 estrellas (máximo posible), frente al 16% que la evaluó con una estrella. Respecto a los comentarios, el 42% (109) fueron positivos centrados en su precisión, frente al 10% de comentarios sobre los errores de la medición que realiza. Aún más curioso es observar que los comentarios realizados por profesionales sanitarios (según manifiestan en el texto) son favorables a la app.

Es lógico pensar que un usuario sin conocimientos no es capaz de diferenciar una app fiable de otra. Pero hay un detalle esencial que hemos preferido dejar para el final: el aviso que figuraba en la app store sobre la propia aplicación. Este aviso deja bien claro que la app no es un dispositivo médico (es decir, no ha sido evaluado siguiendo las normas oficiales) y además se recomienda su uso recreativo, es decir, para hacer bromas o para pasar el rato, pero nunca para ser usado en el diagnóstico o prevención de enfermedades. Y pese al aviso, resulta que los comentarios y evaluaciones son positivos. Algo falla, o hay trampa...