martes, 27 de noviembre de 2018

Cinco estrellas de humo: la dificultad de medir bien


La mejora de la calidad va asociada a medir, y de hecho una sin la otra tienen poco sentido. de hecho, en el terreno de la calidad asistencial existen cientos de indicadores que nos ayudan a entender nuestra situación y nuestro margen de mejora. En muchas organizaciones sanitarias, teniendo como objetivo la excelencia, dichos indicadores se publican e incluso se agrupan creando indicadores más complejos pero más sencillos de utilizar. Y así, al final, todo se puede resumir en una clasificación tipo estrellas de hotel o tipo tripadvisor (pero no basado en la experiencia sino en otros indicadores9.

En España tenemos algunos ejemplos: premios BIC, premios TOP20 o incluso el Monitor de Reputación Sanitaria (más centrado en una encuesta de reputación que en indicadores solventes y rigurosos). Incluso algunos servicios de salud publican sus resultados como en la Central de Resultados del Sistema Sanitario de Cataluña o el Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud.

Sin embargo, el sistema de salud de Veteranos en Estados Unidos quiso dar un paso adelante, tal y como cuentan en esta noticia del New York Times (gracias Rafa Pardo por el chivatazo). En 2012 lanzó un sistema de indicadores de calidad llamado SAIL, con el objetivo de mejorar la calidad de sus servicios, y además usando sus resultados como herramienta disciplinaria: si un hospital empeoraba, se sancionaba al centro o incluso se cesaba a los responsables de la unidad o del centro. Lógicamente, si los resultados mejoran, se cobran incentivos y el hospital puede acceder a más inversión. 

Lo que está ocurriendo es difícil de creer en pleno siglo XXI, o quizás no tanto. En algunos hospitales que trabajan con el sistema de veteranos están realizando una selección de riesgos con los pacientes, esto es, si tienen a un paciente pendiente de intervención que puede generar problemas en sus indicadores, se le deriva a otro centro. O al menos algo así ha ocurrido en un hospital de Oregón.

Las críticas se van sumando día a día a Sail: metodología no transparente, no tiene una supervisión por parte de los expertos, muchos indicadores no tienen el rigor suficiente (o no están validados), y un largo etcétera. En varios hospitales, hay profesionales trabajando cuya única misión es analizar el modelo de medición para encontrar los trucos que permitan mejorar la "nota del examen". 

Pero no solo hay críticas contra el modelo del Sistema de Veteranos, ya que en un reciente artículo de Health Affairs se pudo comprobar como otros modelos de medición son totalmente contradictorios cuando evalúan a los mismos hospitales. Incluso una afirmación parecida se hizo en un estudio del año 2016 publicado en Health Policy sobre indicadores en varios países dando a entender que los problemas metodológicos y éticos hacen que en muchos países no se publique determinada información, ya que además puede provocar que se culpe a los profesionales por factores fuera de su alcance o que se rechacen pacientes complejos (curiosamente lo que ha ocurrido en Estados Unidos).

Para acabar, podéis leer una buena reflexión sobre las limitaciones y oportunidades de este tipo de clasificaciones en este editorial del BMJ. Tener claro el objetivo de este tipo de indicadores y de su publicación, y estar preparados ante los efectos indeseados que pueden producirse son cuestiones básicas que no deben olvidarse. Pero el rigor y la transparencia en las medidas y en la metodología son seguramente los elementos más importantes. Hacerlo sin rigor y con herramientas desconocidas solo genera desconfianza y alarmismo. 

2 comentarios:

  1. El problema surge cuando los indicadores son un fin en sí mismos, lo cual tiene cierta lógica, dado que se liga el sueldo y el puesto de trabajo a ellos.
    Los gestores y los políticos tendrían que tener presente que lo primero es dotar a los centros sanitarios de suficientes recursos como para que todos los profesionales puedan realizar su trabajo dignamente y con calidad. Con eso y un poco más, conseguir que esos profesionales se sientan orgullosos de formar parte del proyecto que se está trabajando y, solo después de haber llegado a este punto, evaluar los resultados de la manera más objetiva posible con la principal intención de mejorar el proceso y los resultados mismos.

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  2. Bien dicho Miguel Lobo! Gracias por el post, genial como siempre!

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