jueves, 29 de noviembre de 2018

¿La cultura es la culpable?


Echando un vistazo a los artículos más recientes del British Medical Journal, nos hemos tropezado con uno muy llamativo sobre un tema que nos encanta: la relación entre la cultura de las organizaciones sanitarias y la mejora de la calidad asistencial. 

El texto, firmado por Russell Mannion y Huw Davies (ambos de la Universidad de Birmingham), lleva por título "Understanding organisational culture for healthcare quality improvement" y permite conocer algo más de ese concepto tan manido (el de cultura) y su relación con la calidad. 

La introducción del texto no deja indiferente a nadie. Partiendo de informes sobre escándalos sanitarios (como el de Mid Staffordshire), los autores plantean la importancia de la cultura en los análisis e investigaciones realizados. De hecho, en el reciente informe sobre el Gosport War Memorial Hospital la palabra "cultura" aparece en 21 ocasiones. Curiosamente, las repetidas referencias a la cultura proceden de dos concepciones muy diferentes: en algunos casos, la cultura es uno de los culpables del problema, y en otros, es una de las soluciones. Lo habitual, es una mezcla: tenemos una cultura que no nos permite hacer las cosas bien, y debemos mejorarla.

Posteriormente el artículo se centra en definir la cultura y sus elementos principales. Aunque hay mil definiciones, podríamos decir que la cultura son las variables intangibles de una organización y como se proyectan en su actividad habitual. Desde los protocolos, a las costumbres, pasando por la uniformidad, los horarios, la forma de colocar el mobiliario asistencial, los ritos (la cena navideña o el premio al mejor trabajador). Estos ejemplos son quizás las partes de la cultura más conocidas, pero hay otras, centradas en aspectos asociados a valores, expectativas, bioética o roles profesionales. todo eso, y mucho más, es la cultura.

Cuando se define adecuadamente, se empieza a entender lo difícil que es promover un cambio cultural. Las normas jerárquicas (las que dicta el político o el gerente) pueden influir pero si no hay una aceptación clara, pueden casi pasar desapercibidas. Por ello, cambiar la cultura es algo muy complejo y que depende de factores a veces casi desconocidos. Además, a ello hay que unir la existencia de múltiples subculturas en los centros sanitarios: a la cultura general del centro se unen la cultura de los médicos, la de las enfermeras, la de las unidades quirúrgicas o la de urgencias. Conocer estas subculturas y promover ciertas expectativas y valores comunes es esencial para conseguir mejoras o cambios (hay algunas herramientas que ayudan a concer la cultura en el ámbito de la seguridad del paciente como el Manchester Patient Safety Framework).

Pero entonces, ¿si cambiamos la cultura conseguimos mejores resultados? Pues depende, como casi siempre. Hay estudios que lo tienen claro, pero no son concluyentes. Además, en el campo de la gestión sanitaria hay algunos elementos que conviene tener en cuenta a la hora de adaptar medidas o iniciativas de otros centros (vía buenas prácticas o artículos científicos):
1. Además del diseño de la intervención, en gestión importa mucho la implementación. La misma estrategia en el mismo centro ejecutada por equipos directivos diferentes nos llevará a resultados distantes entre si.
2. No olvidemos que cada centro es el mundo. La estrategia de cambio del Karolinska puede que no sirva en el Hospital Clinic de Barcelona: y no por los profesionales o por el tipo de centro, sino porque la forma de trabajar en cada hospital es diferente. Y además, Estocolmo no es Barcelona.
3. Se han encontrado rasgos comunes en las culturas de hospitales con buen desempeño y también en los hospitales con un desempeño peor. ¿Llegaremos a definir la cultura de un hospital excelente? Seguramente sí, y tendrá mucha relación con lo que nos dice el sentido común. Este artículo es un buen ejemplo, centrado en el ámbito de la calidad.
4. Es muy contraproducente el cambio por el cambio. Esos gerentes que llegan pensando en arreglar los problemas que creen que existen y olvidan que antes de cambiar hay que conocer, preguntar, leer e investigar. La cultura no es cuestión de un día, ni de una circular o un cambio de jefes, es mucho más. 

Os dejamos a continuación algunas lecturas sobre gestión y cambio cultural:
- Scott, T. I. M., Mannion, R., Davies, H. T., & Marshall, M. N. (2003). Implementing culture change in health care: theory and practice. International journal for quality in health care, 15(2), 111-118.
- De Bono, S., Heling, G., & Borg, M. A. (2014). Organizational culture and its implications for infection prevention and control in healthcare institutions. Journal of Hospital Infection, 86(1), 1-6.
- Johnson, M. J., & May, C. R. (2015). Promoting professional behaviour change in healthcare: what interventions work, and why? A theory-led overview of systematic reviews. BMJ open, 5(9), e008592.
- La, B. (2013). Will prescriptions for cultural change improve the NHS?. Bmj, 346, 19.

3 comentarios:

  1. Muy buen post. Por eso es importante trabajar también con antropólogos

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  2. Hola Miguel Angel, en mi opinión esta es una reflexión necesaria, pensar en la "cultura de la organización" como el aceite del motor del cambio hacia la mejora, siendo que cuando no es de buena calidad (el aceite) o hay que renovarlo y no se actúa preventivamente, se puede convertir en la circunstancia "culpable" de que se "gripe" el motor... y entonces las soluciones seguramente serán más drástica. Muy complejo en todo caso ;D

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