domingo, 10 de noviembre de 2019

Un resumen de referencias cruzadas



Aquí estamos de nuevo. El resumen viene con ganas y con contenidos muy interesantes, así que vamos a empezar. Gracias a tod@s por estar al otro lado de la pantalla. 

Bill Gates nos explica los proyectos de investigación que ha impulsado su Fundación relacionados con el Alzheimer. Diagnóstico, tratamiento, mejora de la calidad de vida... Una lectura muy interesante. 

¿Es posible generar innovaciones organizativas en el sistema sanitario público? En este post que publicamos en Salud con Cosas hablamos de nuevos modelos, de resistencia al cambio y de las barreras que hay que saltar para conseguir avanzar. 

Google ha incorporado información a Google Maps sobre atascos, problemas de tráfico, etc. (algo que, por otra parte, ya se podía consultar en Waze). La gente del blog Tincture ha elaborado una lista de ideas para que Google las ponga en marcha en sus apps y que pueden ayudar al ciudadano a hacer un mejor uso de los servicios de salud. Algunas están pensadas para el modelo estadounidense, pero otras son bastante interesantes.

El Proyecto HU-CI sigue generando ideas y acciones. Esta semana se ha publicado en la revista Medicina Intensiva el artículo "Beneficios de los paseos por jardines exteriores del hospital en el paciente crítico, familia y profesionales. #paseosquecuran" sobre la importancia de los paseos para los pacientes y sus familias. Suma y sigue.

¿Conoces el síndrome 22q11? Para saber algo más de esta enfermedad rara, Guillermo Peris publica en el blog de Naukas un apasionante post que sirve para aprender sobre este síndrome y también sobre microARN.

Pequeños pasos que dicen mucho. La RAE ha actualizado su diccionario y la homeopatía ha pasado de "sistema curativo" a "práctica", eliminando toda referencia a su (inexistente) potencial curativo. Lo cuentan también en esta noticia de El País.

El mutualismo, es decir, ese sistema paralelo de aseguramiento y asistencia sanitaria llamado Muface, aunque hay otros, sigue siendo una piedra en el camino. En el blog Salud, dinero y atención primaria desgranan los problemas que genera tener esta piedra en el camino. 

Gamificación, realidad aumentada y asma... Detrás de esta mezcla explosiva está MySpira, una app educativa dirigida a niños de 6 a 13 años para informar sobre los cuidados asociados al asma. Podéis leer más sobre este tema en este enlace de Mobihealthnews.

¿Se duerme el público en tus cursos y conferencias? ¿Notas desde la mesa las cabezadas de parte de la audiencia? Puede que el problema sea la concentración de CO2, así que igual solo necesitas abrir las ventanas y ventila, como cuentan en Microsiervos. Aunque igual el problema es tu presentación...

El NHS, junto a Nuffield Trust y BMJ, ha lanzado un reto (NHS Visual Data Challenge) para concienciar a la población sobre las desigualdades en salud que pretende premiar al mejor diseño basado en datos. Para ello, los participantes pueden descargar diferentes datos para utilizar en su diseño. 

La tecnología es una ayuda, pero no es perfecta. Un buen ejemplo de esta afirmación lo podemos ver en la diabetes. Óscar López explica en este post de su blog Reflexiones de un Jedi Azucarado los límites de la tecnología para una persona con diabetes.

Pues parece que cambiar la máquina de vending de la oficina tiene resultados muy positivos en términos de salud. En este artículo que publica JAMA Internal Medicine se observa que la prohibición de venta de bebidas azucaradas se asocia a una reducción en su consumo y a una reducción en el diámetro de la cintura. Eso sí, no hubo cambios en el índice de masa corporal. Habrá que ir tomando nota de este tipo de medidas.

Esta semana, en el podcast Conectando Puntos hemos hablado de big data y medio ambiente, de chuletas en la era de la tecnología, de robots en el entorno sanitario y del nuevo libro de Enrique Dans. Puedes escuchar el podcast en la web, en iVoox o en Spotify.

Música para jornadas electorales, o para lo que sea...

miércoles, 6 de noviembre de 2019

Nuevos modelos organizativos: utopías atípicas


Nos encanta conocer experiencias de organizaciones que están revolucionando el sistema sanitario. El libro de Laloux ("Reinventar las organizaciones") de 2017 nos puso en la pista de muchas de estas experiencias, y nos ayudo a reordenar las ideas sobre la innovación organizativa. Se habla mucho de Buurtzorg, de holacracia y de algunas organizaciones más que lo están cambiando todo (o al menos lo intentan). 

Una vez conocida la teoría y los ejemplos, llega el momento de poner en marcha alguna de las mejores prácticas en nuestro entorno (organizaciones sanitarias públicas habitualmente). Y empiezan las resistencias y las barreras, sobre todo las barreras de tipo administrativo, burocrático y profesional.

¿Por qué decimos esto? Hablemos de personas, de equipos y de compromiso. En muchos de los ejemplos citados, encontramos proyectos que se ponen en marcha seleccionando a los profesionales que los van a llevar a cabo, dejando muy claros los principios y valores de la organización desde un principio. Sin embargo, en un entorno como el actual, la elevada temporalidad en el empleo y la existencia de equipos formados casi de forma aleatoria en base a concursos de traslados, oposiciones y procesos de movilidad interna, no son precisamente factores facilitadores para poner en marcha nuevos modelos de trabajo.

La otra opción es copiar esos valores y principios para intentar incorporarlos a la cultura de las organizaciones. ¿Es posible? Quizás sea la opción más adecuada a corto y medio plazo, pero para ello debemos empezar a tener claros esos principios, ponerlos sobre la mesa y difundirlos (un buen ejemplo en Twitter es #cambiahospital). Si además incorporamos evidencia sobre su importancia, pues mucho mejor. De hecho, las características más habituales suelen ser trabajo en equipo, colaboración, atención centrada en el paciente y coordinación, y la evidencia en estos casos es clara y abundante.

Además podemos avanzar con algunas de las ideas organizativas que se pueden aprender de estas buenas prácticas. Como comenta Iris Lumillo en esta entrada del blog Avances en Gestión Clínica, aspectos como la autogestión, la autonomía o la no existencia de jefes son algunos de los elementos que hacen de Buurtzrog una organización diferente. ¿Podemos copiarlos?

Avanzar en esta línea es posible, pero hay mucho por hacer. Quizás el rumbo sea diferente, o quizás sea el mismo. Como siempre decimos, propuestas como la escuela de agentes del cambio son un primer paso muy importante. No olvidemos que estamos ante un cambio cultural y no una puesta en marcha de un proyecto, y aquí lo de elaborar un dossier y enviar un email informativo se queda demasiado corto.

domingo, 3 de noviembre de 2019

Domingo de vuelta


Tras unos cuantos meses sin aparecer por aquí, vuelven los resúmenes dominicales a Salud con Cosas. Hemos rescatado un poco de todo, desde libros recién publicados a artículos de revistas y, por supuesto, entradas de blogs. Gracias a tod@s por estar ahí. Empezamos.

Casi deberíamos hacer un especial sobre libros. Dos lanzamientos de este otoño que no pueden ni deben pasar desapercibidos son los de Enrique Gavilán ("Cuando ya no puedes más") y Javier Padilla ("¿A quién vamos a dejar morir?"). El primero es una historia sobre burnout y atención primaria que sirve para hacerse una idea de la realidad de nuestro modelo sanitario. El segundo habla de sanidad pública, de política sanitaria y, por supuesto, de salud.

¿Utilizan apps de salud las enfermeras? En JMIR se ha publicado un estudio basado en una encuesta realizada en el ámbito del Colegio de Enfermería de Barcelona con una conclusión muy llamativa: más de la mitad de las enfermeras usan apps en su entorno profesional. Lectura obligatoria.

¿Dinero público para investigar y desarrollar nuevos medicamentos? Pues sí, y de hecho su impacto es mayor del que se pueda pensar. Lo cuentan en el BMJ y se trata de un estudio elaborado con datos de Estados Unidos. 

La eutanasia sigue siendo un tema polémico y complejo. En esta entrada de Óscar Macho se habla de eutanasia, de médicos que están a favor, de ética y de personas. Un texto muy necesario.

¿Vamos a hablar del Nobel de Economía? Pues sí, y es que resulta que los ganadores de este año Abhijit Banerjee, Esther Duflo y Michael Kremer han recibido el premio “por su aproximación experimental al alivio de la pobreza global”. En este texto del blog de la Fundación Gaspar Casal se revisa su aportación y la importancia de incorporar evidencia a la economía del desarrollo.

Evidencia, siempre evidencia... El proyecto #evidencer busca enfermer@s que tienen interés por conocer, compartir e implantar evidencias en cuidados. Así que si te interesa, es muy fácil participar y colaborar. Ah, y detrás de todo está el equipo de la web Cuidando (sobre todo el gran Serafín). 

Hay temas que nunca pasan de moda, a veces para bien y otras no tanto. Esta vez hablamos de marketing, medicamentos y salud a raíz de una reciente campaña de prevención de la fractura de la osteoporosis. En un artículo firmado por Roberto Sánchez, Vicente Baos y Rafa Bravo se realiza una revisión crítica de la campaña y de todo lo que hay detrás. 

¿Cuál es el impacto de las intervenciones de mhealth en las personas con patologías crónicas? La revista International Journal of Medical Informatics publica una interesante revisión titulada "Features, outcomes, and challenges in mobile health interventions for patients living with chronic diseases: A review of systematic reviews" que ayuda a conocer la última evidencia sobre este tipo de intervenciones.

En el amplio abanico de líderes tóxicos, hay una categoría muy llamativa: los líderes narcisistas. A veces es difícil distinguirlos porque suelen esconderse detrás de medallas, palabras bonitas y éxitos del pasado. En este post del blog Hablemos de liderazgo definen perfectamente este tipo de líder.

A veces no nos damos cuenta del impacto que tienen en nuestro entorno acciones tan sencillas como hacer un pedido a Amazon. En Nueva York, por ejemplo, se entregan más de un millón y medio de paquetes cada día. En este artículo del New York Times analizan su impacto en la seguridad vial, en el medio ambiente, etc. 

Uno de los elementos clave en la definición de modelos asistenciales es la experiencia del paciente. Pero curiosamente, cuesta mucho incorporarla en el día a día, dado que se trata de un cambio radical. En esta entrada de Avances en Gestión Clínica hablan de experiencia del paciente, de cambio cultural y del reciente congreso XPatient.

Algoritmos, sesgos, datos, etc. En este episodio del podcast Conectando Puntos revisamos el problema de los algoritmos y de su diseño. Además contamos con una invitada muy especial: Nuria Oliver. 

Y para acabar, otro libro. Se trata del nuevo libro de Enrique Dans "Viviendo en el futuro" sobre cómo la tecnología está diseñando una nueva sociedad. En esta entrevista, el autor habla de la importancia de desmitificar la tecnología.

Acabamos con música, esta vez se trata de The Clash. Ah, por cierto, seguramente la próxima semana volveremos con el resumen. 

jueves, 31 de octubre de 2019

Salud digital y nutrición



Hace unos días, estuvimos en el Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición impartiendo un taller sobre "Salud digital y nutrición". Hemos decidido recuperar las buenas costumbres y compartir la presentación que utilizamos así como algunas notas sobre su contenido.

 

Estos son los comentarios a algunas diapositivas:

Diapositiva 1. Más que un comentario, una breve introducción. El taller tenía como objetivo comentar y compartir algunas ideas sobre el impacto de la salud digital en el terreno de la nutrición. No era un taller de twitter (aunque se habló de twitter) ni tampoco un taller para aprender a crear un blog (de hecho, estos talleres más prácticos estuvieron presentes en el mismo congreso).

Diapositiva 3. La historia del selfie del presidente de El Salvador en la ONU es un claro ejemplo (aunque hay miles) de cómo está evolucionando la sociedad.

Diapositiva 4. Los datos más fiables para conocer la penetración de internet en España son los del Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y la Sociedad de la Información (ONTSI). Además, llevan muchos años y así es más fácil conocer la evolución. Su informe más reciente es la LXI Oleada del Panel de Hogares "Las TIC en los hogares españoles". 

Diapositiva 5. Los cambios más negativos (o al menos más impactantes) de internet en nuestra forma de pensar y de relacionarnos los definió muy bien Nicholas Carr en su libro "Superficiales. ¿Qué está haciendo internet con nuestras mentes?".

Diapositiva 6. El proyecto Recaptcha sirvió para que millones de personas ayudaran en la digitalización de libros. Quizás sea uno de los proyectos de crowdsourcing más importantes de los últimos años.

Diapositiva 9. Esta gráfica aparece en el artículo "Adoption, non-adoption, and abandonment of a personal electronic health record: case study of HealthSpace" de Trisha Greenhalgh.

Diapositiva 12. Es muy triste que haya miles de ejemplos para ilustrar a los vendehumos que ofrecen remedios que sencillamente perjudican la salud de la población. En este caso, se relaciona el desamor con las alergias. Sin comentarios.

Diapositiva 13. Es importante distinguir la fiabilidad de la confianza. Esta gráfica es de elaboración propia y se basa en el artículo "Managing the personal side of health: how patient expertise differs from the expertise of clinicians".

Diapositiva 14. La iniciativa #saludsinbulos es quizás la más conocida para reducir la información no veraz en la red.

Diapositivas 15-18. Una de las actividades esenciales es desmentir los bulos. Dos grandes ejemplos: la iniciativa Behind the Headlines (NHS) o la web de Boticaria García con el ejemplo de los tickets de compra y el bisfenol.

Diapositiva 20. Se trata de dos mini-encuestas realizadas en la consulta por dos endocrinos tuiteros: Estrella Petrina y Cristobal Morales.

Diapositiva 21. Hay cientos de blogs de personas con diabetes, pero si tengo que elegir uno, me quedo con el de Dani Royo

Diapositiva 22. ¿Podcasts y diabetes? Pues sí, es posible. Un buen ejemplo es Aprendiz de Diabetes.

Diapositiva 23. A la hora de hablar de proyectos do-it-yourself es habitual citar Nightscout, pero como los asistentes lo conocían, preferimos ir a los clásicos. El electrocardiografo barato de 2009 sigue siendo un gran ejemplo.

Diapositiva 27. Los artículos de Merolli y de Jong son un clásico en la evidencia sobre el uso de internet por pacientes crónicos.

Diapositiva 30. Un interesante análisis de los estilos de comunicación de los influencers en instagram sobre nutrición y ejercicio físico es este reciente artículo "Selling health and happiness how influencers communicate on Instagram about dieting and exercise: mixed methods research".

Diapositiva 32. La influencia de Instagram y Youtube a la hora de consumir determinados productos es muy clara, como señala este reciente artículo publicado en Pediatrics.

Diapositiva 35. Amazon Care ya es una realidad, y lo contamos hace unas semanas en saludconcosas.

Diapositiva 36. Poco se ha hablado del informe Topol y su análisis del futuro de las profesiones sanitarias. Merece la pena echarle un vistazo.

Diapositiva 38. Algunos casos de evidencia reciente sobre el uso de internet en patologías como la diabetes: el artículo de Gabarrón y el de Tchero.

Diapositiva 39. Una experiencia de 2015 sobre el papel de las redes sociales en la mejora de los autocuidados en personas con diabetes tipo 1. Y ya para acabar con la evidencia, uno de los mejores resúmenes sobre internet, telemedicina y diabetes en este artículo de The lancet Diabetes.

Diapositiva 40. A veces, la telemedicina tiene sus propios riesgos que hay que aprender a manejar. En este caso, se analiza la elevada prescripción de antibióticos en niños durante las consultas no presenciales.

Diapositiva 44. Uno de nuestros textos favoritos para recordar lo esencial. En esta carta del BMJ, un médico de familia comenta la importancia de la consulta presencial con la enfermera.

Diapositiva 45. La famosa pechuga de pollo con ritmo cardíaco sirve para explicar el uso de la fotopletismografía. Para saber más, nada como escuchar este episodio del podcast Conectando Puntos.

Diapositiva 46. La creación de algoritmos para inteligencia artificial no es tan fácil como parece. Si te pasas por la web Moral Machine, del MIT; lo podrás comprobar por ti mismo.

Diapositiva 47. Esta imagen se la "robé" a Marina Llobet, de una de sus fantásticas presentaciones. Gràcies.

Diapositiva 50. Cada vez hay más grupos de Telegram centrados en el aprendizaje, este de Geriatría basada en la Evidencia es uno de ellos. 

Diapositiva 51. El uso de la imagen y las infografías tiene un nombre muy claro: Enfermería Creativa.

Diapositiva 53. Una experiencia de aprendizaje en twitter fue el curso sobre medición continua de glucemia.

Diapositiva 54. Para ilustrar el famoso origen social de las buenas ideas, siempre utilizamos esta imagen de Salud Innova (plataforma abierta de buenas ideas y prácticas impulsada por el Servicio Andaluz de Salud). Cerró hace ya unos cuantos años, aunque su testigo lo cogió en parte la iniciativa PiCuida

martes, 15 de octubre de 2019

El vudú y la supervisión abusiva



Hay un concepto muy interesante que se denomina "supervisión abusiva". Tepper lo definió en 2000 como la percepción por parte de un trabajador de comportamientos hostiles verbales y no verbales (sin llegar a agresiones físicas) por parte del supervisor o mando intermedio. Algunos ejemplos muy habituales son las críticas en público, groserías como insultos o faltas de respeto, extorsión (presión para conseguir algo), etc. 

Este modelo de supervisión genera problemas para los trabajadores implicados y para la propia organización. Desde altos niveles de burnout, pasando por una menor satisfacción laboral, frustración, posible depresión, un mayor conflicto entre el trabajo y la familia y una reducción del grado de compromiso del trabajador con la organización. Por cierto, aunque la denominación no tiene nada que ver con el entorno de las enfermeras (se habla de supervisión en cualquier tipo de organización), hay muchos artículos sobre el impacto de la supervisión abusiva en las enfermeras, como este que destaca el impacto en la salud de la enfermera y en sus resultados asistenciales.

Dado que la supervisión abusiva genera una percepción de injusticia (ataques no justificados, aislamiento y acusación subjetiva) en el trabajador, los trabajadores pueden llegar a plantearse represalias contra el supervisor con el único objetivo de restaurar la justicia en la organización. Lógicamente, estos comportamientos son tan reprobables como la propia supervisión abusiva, y no es nuestra intención alentarlos, pero la evidencia respalda la necesidad de que se produzca una reacción ante el abuso.

Un estudio de 2018 lanza dos propuestas. La primera habla de represalias simbólicas, concretamente de clavar unas agujas de vudú en un muñeco que simula ser el supervisor o el jefe. Curiosamente, este artículo fue galardonado con un premio IG Nobel por este descubrimiento. Esta represalia simbólica ayuda a reducir la sensación de injusticia y abre un camino para detectar y promover este tipo de actos, aunque es cierto que son difíciles de poner en marcha.

La otra propuesta es mucho más clara: las organizaciones deben establecer una política de tolerancia cero ante los abusos de los supervisores y mandos intermedios. Y si en algún momento, algún trabajador acusa a su jefe/supervisor por algún comportamiento, las organizaciones deben analizar si existe alguna situación como las descritas o algún problema de fondo. Si la organización se centra en defender al jefe/supervisor y "castigar" al trabajador, la sensación de injusticia crecerá. 

En resumen, si diriges una organización sanitaria y te llegan "señales" o avisos sobre un jefe que tiene un comportamiento como el descrito en esta entrada: 
- No pienses que es simplemente envidia o manía de los demás porque es un jefe que obtiene buenos resultados, en ocasiones nada es lo que parece.
- Antes de defender al jefe (en parte porque lo has nombrado tú), piensa si esos avisos tienen fundamento. Quizás una conversación, una inspección o una reunión pueden ayudar a entender si se trata de una situación real o no.
- Si el jefe ha generado esa situación, intenta arreglar el problema (sin castigar al trabajador denunciante y sin que el trabajador "agredido" sea considerado culpable). Si no hay arreglo posible o si la "agresión" ha sido grave, quizás ha llegado el momento de cambiar de jefe.
- Ah, una cosa más. En ocasiones esos comportamientos agresivos nacen de las propias políticas corporativas, como la no sustitución de profesionales o la presión asistencial por falta de personal. Ser supervisor en entornos de presión no es fácil y quizás esa situación abusiva tenga su origen en las propias normas de la organización. Pero una cosa es la presión y otra mantener el respeto por los profesionales, y esto último hay que mantenerlo en todo momento.

El equilibrio es complicado, ¿verdad?

viernes, 11 de octubre de 2019

La presión social y el lavado de manos


La higiene de manos sigue siendo una de las medidas más efectivas en el ámbito de la seguridad del paciente. La evidencia es clara al respecto y, para la OMS y muchos sistemas sanitarios de todo el mundo, el lavado de manos es uno de los objetivos prioritarios.

Sin embargo, por múltiples motivos, el cumplimiento de este objetivo (lavado de manos en el momento adecuado) no alcanza ni el 50%. Es decir, solo nos lavamos las manos el 50% de las situaciones en las que, según las guías, deberíamos hacerlo. Por ello, se han desarrollado diversas aproximaciones para mejorar este porcentaje: eliminar obstáculos, mejorar la ubicación de las zonas de lavado, marketing social, incentivos, formación en el puesto de trabajo, y un largo etcétera.

Vamos a hablar de dos intervenciones que proceden del campo de las teorías del cambio de comportamiento: el feedback (informar sobre si el lavado es correcto o no) y la presión social (cuando alguien te observa, solemos hacer bien las cosas). El feedback es muy conocido, respecto a la presión social hay un ejemplo clásico que analiza el lavado de manos en los lavabos masculinos teniendo en cuenta si hay gente alrededor o no. 

Un equipo de investigadores de Rotterdam decidió diseñar una estrategia de mejora del lavado de manos en neonatos, y para ello decidieron realizar sesiones de cocreación con investigadores y profesionales sanitarios. El objetivo principal era cumplir con el lavado de manos antes de abrir la puerta de una incubadora. En dichas sesiones se decidieron utilizar ambas estrategias (feedback y presión social). 

Para ello, se colocó un dispensador de solución hidroalcohólica junto a la incubadora, así como una pantalla, unos leds junto a la puerta y una luz de "control social" justo encima de la incubadora. Cuando la luz estaba apagada, no se permitía abrir la puerta. Si el profesional usaba la solución hidroalcohólica (información obtenida mediante un sensor) y pasaban 30 segundos desde la dispensación, la luz pasaba a verde y se autorizaba la apertura de la puerta. Si la puerta se abría antes de esos 30 segundos o sin utilizar la solución hidroalcohólica, la luz pasaba a naranja intermitente (informando que se abría la puerta sin cumplir con el lavado de manos).


Además, junto a la incubadora había una pantalla con avisos sobre el cumplimiento del lavado de manos y con un vídeo informativo acerca del modo correcto de lavado. En el caso de no cumplir el protocolo, el mensaje informaba de la necesidad de cerrar la puerta de la incubadora. 

Este proyecto incorpora dos intervenciones diferentes: el feedback al profesional (con la pantalla junto al dispensador, ayudando a recordar en cada momento la necesidad del lavado de manos) y por otro lado la presión social (la luz naranja intermitente cuando no se cumple con el protocolo). No existen estudios de evaluación concretos sobre este modelo de incubadora con luz, pero el hecho de que el sistema haya sido diseñado por los profesionales quizás sea un camino interesante para mejorar la seguridad del paciente.

Fuente:
Van Gils, R. H., Helder, O. K., & Wauben, L. S. (2019). Incubator traffic light: the development of an alcohol-based hand rub dispenser system for neonatal incubators with visual feedback to improve hand hygiene compliance. BMJ Innovations.
Enlace al artículo original.

lunes, 7 de octubre de 2019

Por las ramas... Sobre liderazgo, burnout y futuro del sistema sanitario.



Nos vamos por las ramas... Ahora la varita mágica se ha vestido de valor, es la palanca que lo va a cambiar todo. Pero mientras se habla de modelos innovadores (con miles de thinkings, post-its y demás) y nuevas aproximaciones para mejorar el sistema sanitario, no paras de escuchar y leer que el nivel de burnout y de desconfianza con la organización crece y crece. La gente se quema, u mucho peor, se cansa...

Este no es un post negativo, de compartir las penas y sacar uno de los lados más grises del sistema sanitario. Es un simple comentario para recordar que, sin compromiso y confianza, al final las cosas no salen. Y si alguien piensa en culpables o pretende señalar con el dedo al responsable de todo, está muy equivocado. 

Maslow lo tendría claro: algo falla en la base de la pirámide. Y mientras las propuestas más habituales navegan por los mares de la cima (autorrealización, aceptación social, etc), pensando que lo hacemos todo muy bien, la base se resquebraja. Hay organizaciones con estrategias de mejora que han mejorar aspectos como el compromiso, la motivación, etc, pero no es tan habitual. Ojo: la parte superior de la pirámide es muy interesante y atractiva, pero cuando la base no está bien, lo lógico es que olvidemos los proyectos, la innovación y la creatividad y busquemos unas condiciones de trabajo mínimas (sueldo, tipo de contrato, carga de trabajo, etc).



La revista Mayo Clinic Proceedings publicó un artículo titulado "Executive Leadership and Physician Well-being: Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout" (aquí el enlace al texto completo) que proporcionaba algunas ideas para reducir el burnout en el sector sanitario: 

- La primera propuesta es un clásico: conocer y asumir que existe un problema. Mientras las cargas de trabajo excesivas o el poco tiempo para atender a un paciente o los contratos por días (sin derecho a descanso de fin de semana) se vean como una característica y no como un problema, poco podremos hacer. Una vez asumido, hay que añadir algo que solemos hacer a diario en las organizaciones sanitarias: medir. Curiosamente medimos mil variables, pero nos cuesta medir el bienestar del profesional y el clima laboral dentro de la organización. 

- Otra idea interesante: el papel del liderazgo. El líder y su comportamiento juegan un rol esencial sobre el bienestar del profesional. La evidencia es abundante, tanto para médicos como para enfermeras, y además no solo sobre el efecto del liderazgo en el burnout, también sobre dicho efecto en los resultados asistenciales de la organización. 

- Curiosamente, los autores no hablan del equipo y el trabajo en equipo, ya que se centran en el concepto de comunidad. Los espacios de interacción y comunicación interpersonal tienen un impacto muy positivo y por ello es importante crearlos o mantenerlos. 

- Hay otras estrategias planteadas en el texto como la flexibilidad y la conciliación o la promoción de herramientas de autocuidado y prevención del estrés.

¿Y qué hacemos para empezar? Pues siguiendo la lógica, hay que ir siempre a lo primero. Medir y conocer la situación de la organización, así como escuchar a los profesionales, es un punto de partida muy interesante para plantear un inicio. Hacer una encuesta de clima o un cuestionario de calidad de vida profesional son herramientas sencillas y muy potentes, pero no son las únicas. Reuniones con grupos concretos, manejar fuentes de comunicación informal (lo que dicen por la calle o por los pasillos) son fuentes de información muy interesantes. Y ya después de todo esto, podremos empezar con innovación, creatividad y mil herramientas más. Pero lo básico debe estar bien, tanto el sueldo, los contratos, las condiciones y las cargas de trabajo. Solo así podremos dar pasos de gigante.

Y para acabar, solo recordar una frase: "si quieres huevos, preocúpate de las gallinas". La comentó en su blog Iñaki González y es de esas frases que no se olvidan. Además tiene razón.

jueves, 26 de septiembre de 2019

Amazon care: ¿la revolución?


Amazon ha lanzado un sistema de atención sanitaria dirigido a sus empleados y familiares en la zona de Seattle. El sistema se llama Amazon.care y tiene una web en la que se explican sus servicios y otras características.

Por ahora se ofrecen 4 servicios sanitarios:
- Un chat a través de la app  que permite conversar con una enfermera para recibir consejos de salud y resolver dudas sobre cualquier tema.
- Videoconsulta. La app permite contactar y hablar con un médico o una enfermera para consejo, resolver dudas, diagnóstico, tratamiento o derivaciones a otros profesionales.
- Visita a domicilio. Se puede solicitar una consulta en el propio domicilio por parte de una enfermera para realizar pruebas, tratamientos, etc.
- Reparto de medicamentos. Todas las medicaciones que se prescriban a través de la aplicación se reciben en el propio domicilio.



Por ahora, el servicio solo funciona en horario de mañana y tarde de lunes a domingo. No atiende fuera de este horario y tampoco atiende emergencias (de hecho se indica claramente que en caso de emergencia hay que llamar al 911).

Realmente el servicio no lo presta Amazon sino una compañía llamada Oasis Medical Group. Lo lógico es que si se empieza a extender este modelo, se llegue a un acuerdo con un proveedor de la zona con una presencia importante y con la suficiente cartera de servicios. 

¿Quiere Amazon ofrecer este tipo de servicios dentro de su oferta comercial? ¿Tendremos dentro de la app de Amazon una parte para salud? ¿O seguirá siendo un servicio exclusivo para trabajadores? Es cierto que por ahora no se trata de algo innovador (salvo el reparto de medicamentos) ya que muchas compañías aseguradoras ofrecen servicios similares, con videoconsulta, etc. Sin embargo, la potencia de Amazon es capaz de eclipsar a cualquier empresa y quien sabe si tiene algún as en la manga. Habrá que estar vigilando la evolución del servicio... 

jueves, 19 de septiembre de 2019

Evidencia para mejorar: ¿miramos hacia otro lado?


¿Existe la gestión basada en la evidencia? Ya hemos hablado en varias ocasiones de este concepto, centrado en aplicar la mejor evidencia a la toma de decisiones sobre gestión sanitaria: procesos, estrategias, etc. El problema es el de siempre: existe evidencia pero ¿se implementa?

Un reciente artículo publicado en BMJ Quality and Safety ha investigado sobre este tema y ha puesto sobre la mesa algunas conclusiones difíciles de entender. Los autores se dirigieron a los autores de varios ensayos y proyectos de mejora de la calidad en los cuidados relacionados con la diabetes y les preguntaron algo muy sencillo: ¿la intervención sigue en marcha o se paralizó cuando finalizó el proyecto o estudio?

Ojo con los resultados:
- De los 73 proyectos que mostraron mejoras en los cuidados, 29 no se implantaron definitivamente una vez finalizó el proyecto (es decir, fin del estudio, fin del cambio). Afortunadamente, los 44 restantes se incorporaron a la práctica asistencial y siguieron en marcha.
- De los 21 proyectos sin mejoras en los cuidados, 4 de ellos continuaron en marcha (pese a que el propio estudio demostraba que no mejoraban la asistencia ni la calidad). 

Las causas de este problema son múltiples y tienen que ver con factores como el liderazgo, los procesos, la importancia de la calidad y la evidencia en la organización, etc. Además hay algo que no podemos obviar: la poca importancia que se concede habitualmente a la ciencia de la implementación (si hasta hay una revista específica para ello). Esta disciplina es la que permite incorporar innovaciones basadas en la evidencia a la práctica asistencial diaria, tal y como cuentan en este artículo. El uso de técnicas de cambio, la cultura profesional de la organización, el liderazgo, los valores, las expectativas, la comunicación y otros mil factores más están detrás del éxito (o fracaso) de la puesta en marcha de estos cambios.

En resumen: que para cambiar y mejorar, la evidencia no basta. Y aunque sepamos que lo podemos hacer mejor, la fuerza de la costumbre a veces pesa mucho. 

Nota: un libro clásico sobre difusión de innovaciones es el de Rogers (accesible en este enlace) y otro el de Trisha Greenhalgh (accesible aquí).

martes, 17 de septiembre de 2019

Big data: un nuevo escenario


El big data y sus utilidades lo van a transformar todo. Más información, más conocimiento, mejores herramientas de prevención y tratamiento y un largo etcétera. Pero tal y como comentan unos investigadores noruegos y daneses en el BMJ, debemos repensar el concepto de riesgo y de enfermedad. El cambio será radical y debemos estar preparados para ello.

El artículo muestra los datos de tres estudios de cribado basado en big data. Uno de ellos, llamado Pioneer 100, analizó los datos de 108 personas a priori sanas. Se incorporaron datos de la secuencia completa del genoma, resultados de 218 pruebas clínicas, mediciones de actividad y sueño y mucho más. El estudio detectó deficiencias de vitamina D en 95 personas, altos niveles de mercurio en 81, diabetes o prediabetes en 52 (HbA1c ≥ 5.7%), riesgo cardiovascular en 73... 

Uno de los principales riesgos de esta "datificación" masiva es el sobrediagnóstico. En este estudio, casi todos los participantes muestran algún problema de salud pero ¿cuales se van a manifestar en el futuro y cuales no? Lógicamente, esto puede ayudar a la hora de promover hábitos de vida saludables y establecer pautas educativas y de promoción de la salud mucho más específicas, pero a un precio muy elevado: etiquetar a casi toda la población como "potencialmente no sana" (o quizás ya lo somos desde que nacemos).

Además, la detección cada vez más rápida y casi por parte del propio paciente de múltiples problemas de salud va a generar un cambio en la demanda de servicios sanitarios y quizás en la propia percepción de bienestar. La monitorización nos puede llevar al alarmismo o a un mejor estado de salud, el cambio del modelo sanitario está encima de la mesa y quizás sea el momento de empezar a redefinirlo.  

viernes, 6 de septiembre de 2019

Cocreación, codiseño y sentido co-mún



Es innegable que estamos en la década del CO: cooperación, colaboración, compartir y mil verbos más que resume muy bien Mónica Moro en este post de su blog Mira que bé. En el mundo sanitario se ha puesto de moda hablar de la cocreación y el codiseño de servicios y procesos, uniendo la experiencia del paciente junto con el conocimiento de profesionales sanitarios. Un esfuerzo más por incorporar al paciente en la toma de decisiones, algo que llevamos años diciendo pero que cuesta mucho hacer.

Contar que el rediseño de un servicio o de la atención de urgencias de un centro se va a llevar a cabo por un equipo mixto de pacientes y profesionales es algo que convence a cualquiera. Y de hecho, de antemano creemos que la solución a la que se va a llevar será perfecta. La magia del CO es imparable, aunque a veces surgen fisuras.

En la revista Public management review se ha publicado un número especial sobre codiseño y cocreación en servicios públicos. El editorial lleva un título muy provocativo: "Following the yellow brick road? (Dis)enchantment with co-design, co-production and value co-creation in public services". ¿Desencanto con una herramienta que parece mágica? El editorial es muy favorable a estas herramientas pero alerta de la poca evidencia que existe sobre su efectividad. 

Por un lado, alrededor de los procesos de cocreación y codiseño pivota el objetivo final de su ejecución. Lo normal es esperar que el resultado final (un cambio, un nuevo proceso, etc) sean mejores que el anterior. Pero en muchos casos, lo importante es el proceso de codiseño en si, por lo que implica en términos de legitimidad para la organización ("nos hemos reunido con pacientes para cambiar esto o aquello"). La revisión sistemática sobre estos conceptos que publicó Voorberg et al en 2014 va en esa línea, la del simbolismo de este tipo de herramientas y procesos de creación colectiva.

Además, hay que tener muy en cuenta la variabilidad que existe en base a los participantes en el proceso. Si queremos mejorar el proceso de atención al paciente con diabetes, la cuestión clave es quien se va a sentar en la mesa. En el caso de la visión profesional, hay que ser muy cuidadoso para evitar el sesgo de selección, ya que tal vez las sociedades científicas se centren más en vender su visión corporativa que en analizar realmente el proceso o los profesionales que participan piensen en su trozo de proceso y no de forma global. Y no olvidemos que cuanta más gente se sienta en la mesa, más difícil es imponer una solución (si es que alguien va con esa idea), y en parte esta es una de las barreras más habituales ya que la participación reduce esa imposición.

Por el lado de los pacientes puede ocurrir algo muy parecido: la representatividad, si bien es necesaria, no siempre garantiza que se van a obtener los mejores resultados. Cuando hay diferentes asociaciones con opiniones casi contrarias, puede que su aportación al codiseño no sea la mejor. Algo parecido ocurre cuando se invita a pacientes, ya que la experiencia depende de muchos factores, y no es lo mismo la opinión de un paciente con 20 años, en una zona urbana, que otro paciente del ámbito rural (hemos hecho la distinción urbano-rural pero valdría cualquier otra). Queremos que todo pivote alrededor del paciente, pero no tenemos claro cual es ese paciente tipo, ya que hay tantas realidades y tantas experiencias como personas.

¿Pretendemos echar por tierra estos conceptos? No, al contrario. Las premisas que hay detrás del codiseño y la cocreación son muy positivas, y de hecho ponen de manifiesto la necesidad de incorporar a todos los agentes cuando se toman decisiones sobre un servicio público, en este caso, del entorno sanitario. La lógica nos invita a pensar que las decisiones serán las mejores, pero la evidencia no ayuda a afirmarlo así. Pero hay algo evidente: la participación del paciente es necesaria, y debería de dejar de ser una moda para convertirse en algo habitual. 

miércoles, 4 de septiembre de 2019

El storytelling y el liderazgo



Cuando en el bloc de notas se juntan dos apuntes sobre un mismo tema, salta la señal de alarma. Y esta vez ha ocurrido, y el tema es el storytelling o la necesidad de contar y crear historias.

El primer apunte procede de un post de Jesús Martínez Marín, que cita otro blog a raíz de un comentario sobre un libro de Richard Powers. La cita es muy interesante: "Los mejores argumentos del mundo no van a cambiar la mente de una persona. Lo único que puede hacerlo es una buena historia".

La segunda es muy sorprendente, ya que aparece en el último episodio de la octava temporada de Juego de Tronos. Cuidado porque puede haber spoiler. Se trata de un breve discurso de Tyrion Lannister (no comentamos cuando lo dice ni para qué):
"No he hecho otra cosa más que pensar estas dos semanas en nuestra sangrienta historia, en todos los errores cometidos. ¿Qué une al pueblo? ¿Las huestes? ¿El oro? ¿Las banderas? Las historias. No hay nada más poderoso en el mundo que una buena historia. Nadie puede detenerla. Ningún enemigo puede vencerla".

Lo dicen muchos expertos, en plena era del big data (aunque ya llevamos décadas conviviendo con datos), debemos ser capaces de transformar los datos en historias. Sin conectar con la gente (profesionales, clientes, pacientes, etc.), nos quedaremos siempre a mitad camino, y para esa conexión las historias y las experiencias son esenciales.

La relación entre storytelling y liderazgo aparece muy bien desarrollada en el artículo "Storytelling, time, and evolution: The role of strategic leadership in complex adaptive systems". Cómo cuentan los autores, la posibilidad de contar una y otra vez una misma historia, su viralidad dentro de la organización y la posibilidad de crear memes ayudan a  ejercer el liderazgo y a integrar dentro de la cultura de la organización a los recién llegados.
A diferencia de los procesos y las reglas capturan parte del conocimiento explícito, pero la parte emocional de la organización, el conocimiento tácito y la cultura solo se pueden transmitir mediante historias. Además es esencial acompañar este proceso de storytelling con la escucha activa.

Una cosita para acabar: esto del storytelling no tiene nada que ver con un líder o un jefe que cuente batallitas, o que se sepa de memoria la historia de tu hospital o tu centro de salud. Hablamos de añadir emociones a los datos, de incorporar experiencias o casos reales a las estrategias, de conectar a través del mensaje. En definitiva, hablamos de recordar que detrás de los procesos, los cuadros de mando y demás, hay personas.

miércoles, 28 de agosto de 2019

Problema busca solución


Parece que los problemas de siempre, los dilemas del pasado que siguen sin una solución clara, ya no emocionan. Y por eso, lo habitual ahora es leer o encontrar charlas y jornadas sobre herramientas innovadoras que todavía no sabemos casi ni para qué sirven. 

Ya lo hemos comentado en el blog en alguna ocasión. Por un lado, con el concepto de pseudoinnovación, es decir, coger herramientas antiguas y viejunas, cambiarles el nombre, usar papeles de colorinchis y a brillar. Y por otro, lo que llaman "pseudounderstanding", que se basa en coger un concepto de moda, simplificarlo al máximo y venderlo sin entender realmente su base científica. 

Y todo por el solucionismo, tal y como lo define Leandro Herrera en este artículo que publica en su web: organizaciones centradas (casi obsesionadas) en encontrar soluciones a sus problemas. Y si no hay problemas, los buscamos o los creamos. O incluso contratamos a consultores y auditores para que detecten problemas en cualquier esquina y nos ayuden a resolverlos.

Las nuevas técnicas seguirán arrasando, y llegarán nuevos thinking-lo-que-sea o design-lo-que-quieras. Y nos ayudarán a tomar decisiones para... diseñar un nuevo problema.

viernes, 23 de agosto de 2019

Impresión 3D de implantes y prótesis: estado del arte


La impresión 3D se está convirtiendo en algo habitual, tanto en  nuestro día a día (aunque sea para imprimir juguetes) como en el mundo sanitario. Hasta ahora, lo más común era la impresión de modelos para intervenciones quirúrgicas, pero cada vez se ven más prótesis realizadas con la impresora que se implantan en el paciente (es decir, prótesis que estarán implantadas dentro del cuerpo).

Un momento... Pero, ¿la normativa permite este tipo de fabricación de prótesis? Pues sí, de hecho estas prótesis e implantes se incluyen en lo que se conoce como producto sanitario, pero su regulación tiene algunas particularidades que merece la pena destacar. Lo primero es hacer un breve repaso por la nueva normativa que va a regular los productos sanitarios (Reglamento UE 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo de 5 de abril de 2017 sobre los productos sanitarios) y concretamente dos conceptos importantes: el producto a medida y los productos fabricados y utilizados exclusivamente en centros sanitarios ("in house"). En la actualidad, en España subiste el Real Decreto 1591/2009.

Un producto a medida (artículo 2.3 del reglamento) es todo "producto fabricado especialmente según la prescripción médica de cualquier persona autorizada por la legislación nacional en virtud de su cualificación profesional, en la que constan, bajo la responsabilidad de dicha persona, las características específicas de diseño, y que está destinado a ser utilizado únicamente por un paciente determinado con el fin exclusivo de atender a su estado y necesidades particulares". Las prótesis 3D parecen estar incluidas en este apartado, como cuentan en este reciente artículo sobre implantes quirúrgicos 3D. 

El segundo concepto es el de los productos "in house" que se fabrican y utilizan exclusivamente en un centro sanitario (artículo 5 del reglamento). Estos productos tienen una peculiaridad muy importante: no tienen que cumplir los requisitos de la directiva salvo los "requisitos generales de seguridad y funcionamiento". Es decir, no tienen que ser autorizados por un organismo notificado, lo que elimina una buena parte de los trámites. 

Lógicamente, este tipo de productos son muy específicos y el reglamento los limita mucho:
- Los productos fabricados no se pueden ceder. 
- Que exista un sistema de gestión de calidad apropiado (no olvidemos el cumplimiento de los requisitos de seguridad que hemos indicado).
- Que el centro sanitario justifique en su documentación que no pueden satisfacerse las necesidades específicas del grupo de pacientes al que se destinan los productos mediante otro producto equivalente comercializado. Esto es muy importante dado que impide que un hospital decida dejar de comprar prótesis de cadera y las fabrique todas con su impresora 3D. Tiene que ser una necesidad específica para la que no existe un producto comercializado.
- Debe existir un documento técnico con la justificación de su fabricación y uso. Si la autoridad sanitaria solicita esta información al hospital, se deberá suministrar.
- El hospital deberá hacer pública la identificación del producto fabricado y una declaración acreditativa del cumplimiento de los requisitos de seguridad y funcionamiento.

Cada Estado miembro puede restringir la fabricación de este tipo de productos o poner en marcha medidas adicionales de control y seguimiento de la fabricación y el uso. Todo esto debido a que se están fabricando productos a medida sin autorización previa, mientras que un producto similar fabricado en serie de forma industrial requiere autorización previa, como ya hemos comentado. 

El artículo que comentamos lo publica Lancet Digital Health y lleva por título "Challenges in the design and regulatory approval of 3D-printed surgical implants: a two-case series". Los autores son médicos holandeses que explican su experiencia sobre el diseño y fabricación de dos prótesis implantables para pacientes con problemas vertebrales graves. Os recomendamos su lectura pero vamos a comentar algunas ideas del artículo:
* Es muy importante elaborar un documento técnico muy completo para cada paciente, con la evidencia que avala el uso de ese tipo de implante, el análisis de riesgos, el proceso de fabricación y su uso posterior.
* Para garantizar la calidad del proceso de fabricación, se utilizaron las instalaciones de la Universidad (que está certificada con la ISO 13485 para fabricar productos sanitarios). La impresión se realizó con titanio utilizando para ello una impresora especial 3D para metal. En esta imagen se puede ver como se pasa del prototipo al producto final. El diseño se realizó mediante el software Blender.


* Es importante que todos los procedimientos y herramientas utilizadas estén registradas para su uso sanitario. Pero, ¿qué pasa con el software de diseño? Estos aspectos y muchos otros deben ser desarrollados y resueltos a corto plazo para evitar problemas de calidad y facilitar el uso de este tipo de productos sanitarios a medida.
* Es esencial que el equipo quirúrgico trabaje conjuntamente con un equipo de diseño especializado en productos sanitarios. Por ello es importante que en el hospital exista una unidad de apoyo para todos los servicios que pretendan utilizar productos a medida.

En el apéndice los autores han incluido un resumen del documento técnico, la evidencia que respalda esta solución para cada paciente, el análisis de riesgos, un informe de una agencia de calidad externa para comprobar la compresión biomecánica de la prótesis a medida y la documentación de las dos pruebas que se hicieron con cadáveres. 

Esta figura resume el procedimiento completo desde el examen del paciente hasta la intervención quirúrgica:



El hecho de que el Reglamento sea nuevo genera muchas dudas a la hora de lanzarse a implantar prótesis fabricadas en el propio hospital. Sin embargo, el artículo que hemos comentado permite conocer el procedimiento completo, los riesgos y problemas asociados y la documentación utilizada para justificar su uso. Conviene, finalmente, extraer algunas conclusiones sobre el uso de implantes 3D fabricados en el propio hospital: 
1. Se trata de productos específicos para pacientes concretos, es decir, no pueden utilizarse como alternativa a los productos comercializados. Si hay producto en el mercado, no se puede fabricar uno "in house".
2. La normativa comunitaria va a eximir a estos productos del cumplimiento de muchos requisitos como el de autorización previa.
3. Es necesario contar un unidades de apoyo especializadas en innovación, diseño industrial, tecnología médica y en gestión de productos sanitarios.
4. Nunca olvidar que estos productos deben cumplir los requisitos de seguridad y funcionamiento, lo que incluye la propia fabricación. Es decir, esto no es comprar una impresora 3D, instalarla en un despacho vacío del servicio y fabricar implantes. Una cosa es imprimir modelos (para preparar una cirugía por ejemplo) y otra imprimir el implante definitivo.
5. Todo implante 3D debe estar documentado y avalado por su propio documento técnico. El cumplimiento de las normas ISO sobre producto sanitario son un aval interesante para garantizar aun más la calidad y seguridad.
6. Respecto de la cesión de estos productos, la norma habla de la prohibición de la cesión, pero ¿se podrían crear unidades centralizadas de fabricación para un grupo de hospitales o para un servicio de salud?
7. Quedan en el aire temas éticos y de responsabilidad. ¿Qué ocurre si hay un fallo de diseño? ¿Y si el error es en la fabricación o en la intervención quirúrgica?