domingo, 24 de marzo de 2019

Domingo de atrapasueños



¿Se leen menos blogs que antes? ¿Hay menos debate que en las redes? ¿Hemos pasado de la conversación a la búsqueda de likes sin más? ¿Twitter es un campo de minas? ¿Instagram es su sustituto? ¿O quizás las herramientas no cambian y es la sociedad la que está evolucionando? 

Mientras os dejamos reflexionando sobre estas preguntas, llega el resumen semanal de la blogosfera sanitaria. Bienvenidos...

En Yorokobu han publicado un artículo titulado "El triunfo de los mediocres" sobre la mediocridad y el éxito. En Twitter se generó posteriormente un debate sobre si es correcto asociar al mediocre con alguien que intenta aprovecharse de los demás.

Para estar al día en seguridad del paciente, nada como leer el resumen semanal de tuits que publica el blog Sano y Salvo. Uno de los tuits del último resumen habla del uso de la historia electrónica y de las preguntas obligatorias para pasar de pantalla (hard stops), algo que puede acabar teniendo efectos negativos en la asistencia. 

Google sigue investigando sobre el uso de algoritmos basados en inteligencia artificial para el diagnóstico clínico. El último ejemplo habla del diagnóstico de retinopatía diabética (algo en lo que Google ya había trabajado) y se centra en la colaboración entre el profesional sanitario y el algoritmo a la hora de realizar el diagnóstico. Lo cuentan en Science Daily.

La ciencia habla en inglés, nos guste o no. De hecho, los usos y costumbres de las agencias de investigación o las propias universidades han conseguido que mucha gente piense que un artículo escrito en inglés siempre es mejor que otro escrito en la lengua del país. Para saber más de este sesgo, os recomendamos leer esta entrada del blog Laboratorio del Lenguaje.

Esta semana se han presentado los resultados del Apple Heart Study, un estudio realizado por la Universidad de Stanford para analizar la precisión diagnóstica del Apple Watch. Podéis saber algo más en este artículo o escuchando el último episodio del podcast Conectando Puntos. 

A raíz de los recientes accidentes del Boeing 727, Xose Manuel Meijome analiza las grapadoras quirúrgicas y el riesgo que conlleva su uso en el quirófano. Puedes leer la entrada en su blog Cuadernillo da Enfermeira.

Siempre se pone el ejemplo de Estados Unidos para hablar de subidas injustificadas de precios de medicamentos, pero en España también ocurre algo parecido con los medicamentos no financiados. En este artículo de El País analizan algunas subidas de precios, que en ocasiones superan el 300% como en el caso de Flutox. Por cierto, el Ministerio está empezando a tomar medidas.

En Medtech Engine han publicado un análisis muy interesante sobre el papel de la ética en el diseño de algoritmos. ¿Necesita la inteligencia artificial de un código de conducta? Este texto nos recuerda al proyecto del MIT llamado Moral Machine.

La semana pasada hablamos de un nuevo artículo sobre el riesgo de comer huevo, pues bien, parece que no es para tanto. Julio Basulto revisa el artículo original y encuentra algunas deficiencias que afectan a su rigor.

Algunos hospitales están empezando a probar el uso de Alexa (el asistente de Amazon) en las habitaciones para que interactuen con los pacientes. El sistema que llevan incorporado permite que el paciente reciba ayuda para usar la televisión, mover la cama o avisar al control de enfermería. Puedes leer la noticia completa en Xataka.

Menuda entrada ha publicado Miguel Angel Ariño sobre indicadores y objetivos. Esta frase resume muy bien el contenido: "Cuando el indicador se convierte en objetivo…, deja de ser un buen indicador". Uno de los enlaces de la semana.

A veces los equipos se queman, y el papel del líder es ayudar y conseguir que recuperen la ilusión por el trabajo (o conseguir unas condiciones de trabajo mucho mejores). Pero, ¿qué ocurre cuando el líder también está quemado? Es posible ayudar a remar cuando el jefe no puede ni levantar el remo? No te pierdas este artículo de Harvard Business Review.

Acabamos con una entrada sobre el poder de las palabras a la hora de transmitir contenidos de salud al paciente. ¿Hay que adaptar los textos para que el paciente los entienda sin problemas o es mejor no renunciar al lenguaje técnico? Lo hemos comentado esta semana en Saludconcosas.

Y llega la música...

jueves, 21 de marzo de 2019

La vida de las palabras


La atención centrada en el paciente, la humanización y la educación para la salud tienen mucho que ver con las palabras. El sistema sanitario es un sospechoso habitual de utilizar un lenguaje complejo, demasiado técnico, que en ocasiones está muy alejado de lenguaje cotidiano del ciudadano. Un espacio en el que habitualmente debemos vigilar y ser cuidadosos con el lenguaje es en las webs con información y consejos sobre salud, ya que un lenguaje claro y correcto ayuda a transmitir mucho mejor.

En el NHS se han dado cuenta y han lanzado una especie de guía de estilo para su web con comentarios sobre algunas palabras que utilizan y han dejado de utilizar. Un ejemplo es el uso de la palabra "diabético" que, cuando se refiere a una persona, debe sustituirse por "tiene diabetes" o "con diabetes" en las webs oficiales del NHS. Pero han ido mucho más allá...

En su intento por acercar el lenguaje de su web a la calle, se dieron cuenta que "urine" y "bowels" (palabras más cultas para referirse a la orina y a las heces) no eran precisamente las más utilizadas por los ciudadanos. Así que, han decidido utilizar en la web los términos "pee" y "poo" (podríamos traducirlos como "pipí" y "caca"). Eso no quiere decir que las otras palabras dejen de utilizarse pero en ocasiones se incluirán las dos, una de ellas entre paréntesis.

Se trata de una iniciativa muy llamativa e interesante, pero quizás lo único malo de intentar compararlo con España es nuestra carencia de una estrategia digital de información al ciudadano clara y efectiva. Pero es interesante analizar y conocer estos intentos de aproximar el lenguaje técnico al lenguaje del día a día.

lunes, 18 de marzo de 2019

Toma de decisiones: de la inteligencia colectiva a la inteligencia artificial


La inteligencia colectiva funciona... ¿quién puede rebatir que la colaboración ayuda a tomar mejores decisiones? Al menos eso creemos de forma generalizada, muchas veces con base en nuestra propia experiencia. Estas premisas son la base del famoso crowdsourcing, cuya base son los problemas o retos compartidos para que cualquier persona pueda aportar ideas, reflexiones o soluciones.

Lógicamente todo tiene sus límites y sus márgenes de error, pero la precisión y la exactitud parece que mejoran cuanta más gente colabora. Pero seguro que algún lector se habrá preguntado por la evidencia de estas afirmaciones tan habituales. ¿Hay base científica para la inteligencia colectiva? 

Un reciente artículo publicado en JAMA Network Open con el título "Comparative Accuracy of Diagnosis by Collective Intelligence of Multiple Physicians vs Individual Physicians" decidió estudiar que había detrás de la inteligencia colectiva. Para ello, llevó a cabo un estudio con 2069 participantes (estudiantes de medicina y médicos) y les propuso que revisaran imágenes extraídas del proyecto The Human Diagnosis Project. El objetivo era encontrar el diagnóstico correcto asociado a cada imagen.

El nivel de precisión en el diagnóstico para las decisiones tomadas por sólo un participante de forma individual fue del 62,5%, y esta precisión fue creciendo hasta el 85,6% en los grupos de 9 participantes. La tabla que presentamos a continuación muestra el nivel de crecimiento:


El estudio deja claro que la inteligencia colectiva es mucho más precisa que el diagnóstico individual, pero... ¿qué ocurre cuando ponemos sobre la mesa el diagnóstico basado en inteligencia artificial y en redes neuronales? Cada vez se van publicando más estudios que avalan la precisión (y la mejora continua del algoritmo gracias a estrategias de machine learning) en temas como la retinopatía diabética, radiología, oncología y un largo etcétera. El escenario probablemente cambiará a medio plazo y en muchos procesos de diagnóstico y tratamiento la inteligencia artificial será más exacta y fiable que la decisión humana... pero ¿estamos preparados para este momento? ¿O nos saldrá la vena ludita de un día para otro? 

Esta transformación será, sin duda, la que determinará como será la sanidad del futuro. Una buena lectura para entender qué está pasando es el reciente Informe Topol. Y tal vez sea mejor participar en el cambio que dejarse llevar, no olvidemos que muchas decisiones tendrán su origen en estrategias y planes de las habituales estructuras gremiales que prefieren que nada cambie (o que cambie todo para seguir igual). Y como dice el propio Topol en su último libro ("Deep medicine") los algoritmos también tienen su parte humana, así que no hay nada perdido.

domingo, 17 de marzo de 2019

Domingo en movimiento



Cuando todo cambia, te das cuenta de la necesidad de estar siempre en movimiento, para que no te pille de sorpresa. Empieza el resumen de la semana:

¿Has utilizado alguna vez los sistemas automáticos de traducción de textos? En el mundo sanitario ya hay algunos experimentos y funcionan bastante bien. Esta semana hemos hablado de este tema en el episodio de Conectando Puntos. No te lo puedes perder.

Más allá de la relación con los pacientes, es importante tener en cuenta la relación del profesional de la salud con la familia. En el blog Médico Rural nos habla de este tema el gran Ángel López.

¿Cómo son los médicos conservadores? Y no, no hablamos de política. Rafa Bravo ha traducido un reciente artículo firmado, entre otros, por Vinay Prasad sobre este tipo de profesional. 

¿Un escape room en la universidad? Pues sí, y además funciona. Gracias a Enfermería Blog hemos conocido está experiencia de gamificación en la asignatura Enfermería Comunitaria utilizando una metodología basada en el escape room. Imaginación e innovación de la mano. 

Eric Topol lanza su nuevo libro "Deep medicine". Algoritmos, inteligencia artificial y humanización, todo en uno. Tenéis toda la información del libro en este enlace, y además podéis leer el comentario que han publicado en Nature.

En el blog de la Revista Española de Cardiología nos hemos tropezado con un interesante artículo sobre las diferencias de género en la carrera profesional de los cardiólogos en España. 

Somos muy fans de Xavier Marcet y sus textos sobre gestión y liderazgo. Lo último que ha publicado en Sintetia es un listado con 30 ideas de management en positivo. Un ejemplo: Las cadenas de inspiración son más robustas que las cadenas de mando.

Nicholas Carr, el autor de Superficiales, ha publicado un artículo de opinión en El Pais titulado "La pesadilla tecnológica".  Un paseo muy sincero por la cultura basada en internet y el modo de consumir información y conocimiento.

El Ministerio de Sanidad ha publicado los datos sobre los costes hospitalarios en España. En Diario Médico han publicado un resumen con los principales datos, una buena forma de conocer los procesos más caros y los más comunes.

Primero los huevos eran muy malos, después fueron buenos y ahora vuelven las dudas. O eso parece tras echar un vistazo al nuevo artículo que ha publicado JAMA sobre el tema del colesterol y el consumo de huevos. En el New York Times comentan algunos aspectos de este artículo y matizan sus conclusiones.

Acabamos con una entrada que publicamos en Saludconcosas hace algunos días hablando de Google Trends. ¿Es posible conocer el futuro en base a las búsquedas en Google? Pues parece que sí, a veces... 

Música para celebrar que hay música...

martes, 12 de marzo de 2019

Adivinando el futuro con Google Trends



En el último número de la revista Health Policy publican un artículo breve sobre las posibilidades y uso de una herramienta muy conocida: Google Trends. Teniendo en cuenta que, en nuestro entorno, más del 85% de las búsquedas se realizan en Google, este buscador y sus datos de búsquedas son un un escaparate muy completo para conocer los intereses de la población (al menos los que se pueden conocer tras una búsqueda en Google). Por si queréis saber algo más sobre su uso, os dejamos este interesante tutorial.

Google Trends permite conocer la popularidad de cualquier palabra en el buscador de Google, y de esta forma podemos comparar el volumen de búsquedas de una palabra frente a otra, por periodos de tiempo o zonas geográficas. Cuando buscamos en la página principal de Google Trends, aparece en primer lugar lo que se denomina "Interés a lo largo del tiempo". Estos datos muestran la evolución temporal del interés en una palabra o una frase, siendo 100 la popularidad máxima del término en el periodo analizado. Además se muestran en otra tabla los "temas relacionados" que son los términos asociados a otras búsquedas que han realizado los usuarios de Google que inicialmente buscaron la palabra objeto de análisis.

Lo bueno de Google es que permite descargar los datos asociados a la búsqueda. Las posibilidades de este tipo de análisis permite elaborar investigaciones muy diversas:
- Predicción de nuevos casos de alguna patología, como el VIH en este estudio o este otro sobre Zika.
- Monitorización de tendencias o interés en algún tema de salud como el caso del suicidio que cuentan en este artículo
- Medición de comportamientos sociales (como el racismo).
- Interés en la cirugía bariátrica en Nueva Zelanda.
- Predicción de nuevos casos de VIH.

Seguro que más de un lector ha recordado aquel mítico experimento de predicción que fue Google Flu, un proyecto de Google para anticiparse a los casos de gripe en base a las búsquedas en la red de síntomas y otras palabras relacionadas con la gripe. Sin embargo, pese al optimismo inicial, el proyecto acabó cerrando tras algunos problemas de medición (en esta entrada se comentan algunos de estos problemas). Otro artículo que muestra la debilidad de la herramienta de Google es este texto de 2017 sobre el comportamiento de las tasas de suicidio en diversos países.

Tal y como señala el artículo inicial, Google Trends y los datos sobre búsquedas online no van a reemplazar los métodos de análisis tradicionales, pero son una buena forma (y muy sencilla) de hacer un seguimiento casi en tiempo real.

domingo, 10 de marzo de 2019

Siempre hay un camino


Pues sí, siempre hay un camino. De hecho, hay caminos infinitos, casi tantos como rumbos. Elegir ya es más complicado, acertar es una mezcla entre la suerte y la intuición. Disfrutar es obligatorio. Y ahora, como es domingo, toca leer (aunque sea un poco).

Bienvenidos al resumen semanal de la blogosfera sanitaria. Estos son algunosde nuestros enlaces favoritos de la semana. Acción...

El último episodio del podcast Conectando Puntos trata algunos temas muy interesantes: el chorlitejo patinegro, los mastermind, Instagram como herramienta de aprendizaje y mucho más. 

Volvemos al tema de los impuestos a las bebidas azucaradas. En este artículo, que publica El Confidencial, revisan la situación en Cataluña y California y la efectividad de las medidas que se han tomado.

Hace unos días se lanzó el nuevo Plan contra las pseudoterapias y las pseudociencias que han puesto en marcha los ministerios de Ciencia y de Sanidad. Tenéis toda la información en la web #coNprueba. Si queréis leer el plan completo, aquí tenéis el texto en pdf.

Se ha celebrado la sexta edición de un evento al que le tenemos mucho cariño: el Diabetes Experience Day. Y para saber algo más, hemos enviado a nuestro reportero favorito (Dani Royo) para que haga una crónica. Podéis leerla en su web Diabetes Tipo 1.

Pubmed se renueva. Si quieres conocer las novedades que nos trae el (posiblemente) buscador más utilizado en el mundo sanitario, no te pierdas esta entrada del blog de la Biblioteca del Hospital de Fuenlabrada.

Los innovadores suelen ser los frikis o los raros de las organizaciones. Las ideas nuevas o las formas de pensar un poco diferentes no suelen ser recibidas con entusiasmo (benditas excepciones, que las hay). Nos ha encantado esta entrada del blog Pensamiento Administrativo en el que proponen cinco habilidades para superar la soledad del innovador.

Nos encanta el boletín que publica Ticbiomed con noticias de actualidad y oportunidades de para empresas y proyectos relacionados con la salud digital. Os dejamos el enlace al último boleTIC. 

El blog Kevin MD habla esta semana sobre telemedicina y sobre resistencia al cambio por parte de los profesionales para aplicar estas nuevas herramientas. ¿Realmente los pacientes demandan atención virtual? Una reflexión muy interesante.

La inteligencia artificial y los algoritmos deben mucho a las hormigas y sus colonias. Si quieres saber cómo las hormigas han influido en las ciencias de computación, puedes leer este artículo que publican en Retina.

El hospital es un ente complejo y los problemas de coordinación y comunicación siguen siendo muy habituales. El post "Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico" nos cuenta los problemas que genera la actual estructura hospitalaria y que acaba sufriendo el paciente. Lo firma Anna Sant y lo publica el blog Avances en Gestión Pública.

A la revista British Medical Journal no le gusta esquivar los temas más delicados. Esta semana han publicado un artículo con un título muy directo: los profesionales no pueden cuidar a los pacientes si el sistema no les cuida a ellos. Merece la pena leerlo.

Acabamos con una canción especial, que además sale en una película que nos encanta ("500 Days of Summer"). Feliz domingo.

miércoles, 6 de marzo de 2019

No hables de futuro, es una ilusión



Transformación, cambio, revolución... El mundo sanitario lleva unas cuantas décadas rodeado de esta terminología en cualquier informe o estrategia que se publica. Todo el mundo se sube al tsunami digital y tecnológico: echa un poco de blockchain, le añade una buena parte de medicina personalizada, incorpora altísima tecnología y tenemos un hospital del futuro. Pero, espera... ¿hospital?

Como dice Kim Bellard en este texto publicado por Tincture: los hospitales son instituciones del siglo XIX, que trabajan con estructuras del siglo XX, y actúan en el siglo XXI. Merece la pena recordar que los avances tecnológicos con mayor evidencia llegan más o menos a la vez a todos los hospitales (pensemos en España por ejemplo) y no suele haber grandes diferencias en tecnología entre hospitales de similares características. Los nuevos hospitales suelen dar pasos de gigante en temas de infraestructuras, diseño y calidad de servicio, como en este reciente hospital de California, muy enfocado en temas de calidad percibida.

Pero, dejando a un lado la parte tecnológica y la infraestructura, ¿qué hay de las formas de trabajo? ¿y la estructura? ¿y la coordinación? Es cierto que ha habido avances espectaculares en temas como el manejo de la información asistencial (nos guste o no, la historia clínica electrónica va asociada a mejoras sustanciales), los planes de mejora de la calidad (cada vez más extendidos, aunque basados en modelos de hace muchas décadas) y en el autocuidado del propio paciente en lo relativo a patologías crónicas (uso de dispositivos más avanzados y autónomos, por ejemplo). Seguimos con problemas graves en la coordinación entre atención primaria y la parte hospitalaria, y entre la parte social y la sanitaria, dejando a un lado todo aquello de los determinantes sociales.

Por otra parte, no estamos cumpliendo las predicciones de hace unos años. Decíamos y decimos que el hospital de futuro estará en casa, que hay que potenciar y desarrollar la atención primaria, pero solo vemos nuevos hospitales y reformas en hospitales (muchas necesarias). Además las luchas gremiales (sociedades, colegios, sindicatos, etc.) suelen ser por arrancar un trozo del campo de batalla a los demás, buscando el crecimiento propio frente al retroceso del resto. Cómo decía Kim Bellard en el texto que hemos enlazado al principio: "Do an image search for “hospital of the future” and you’ll get pictures of futuristic buildings with some cool-looking technologies thrown in. What I want to see are images of services being delivered where I am, focused around me, aimed at my convenience — not at the convenience of the people delivering my care".

Se han hecho algunos intentos loables de rediseñar el futuro del hospital, como aquel mítico informe del Royal College of Physicians, pero seguimos mareando la perdiz y discutiendo sobre el día a día. Nadie se plantea seriamente como será la asistencia en diez años, el impacto de los robots o de la inteligencia artificial, cómo debemos volver a la senda de un modelo basado en la atención primaria, y cómo dejar claro a la población que más hospitales no implica más salud. Los problemas de hace 20 años se mantienen: listas de espera, atascos en urgencias en las mismas fechas de siempre, un modelo de gestión de personas propio de los años setenta (que ya se está atascando) y lentitud en la adopción de innovaciones. 

Por cierto, ojo con las modas. Hay algunas tendencias, como la metodología Lean que pueden aportar mejoras a los procesos y a la coordinación. Pero hay otras que quizás no vayan a transformar el sistema tanto como pensamos... Por ejemplo, la sanidad basada en el valor es un buen camino para acercar al paciente a la ecuación asistencial, pero en ocasiones (sobre todo si no se diseña bien) parece un caso de indicadoritis (exceso de indicadores y de medición). Ah, y no olvidemos la pseudoinnovación.

Y ahora, ¿qué hacemos? Hay dos cuestiones que lo pueden sintetizar todo: no olvidar que si hablamos de futuro la atención primaria, la salud comunitaria y los determinantes sociales son esenciales; si utilizamos bien la tecnología podemos conseguir un sistema mucho mejor, más adaptado a cada paciente y con un nivel de calidad y atención muy elevados. La cuestión es que la agenda se establezca de forma racional, y no con intereses ajenos al sistema. Y quizás esto último sea lo más difícil: que el interés colectivo sea el que prime.

lunes, 4 de marzo de 2019

Contratos públicos y gestión responsable.


El otro día aparecía un titular muy llamativo en Redacción Médica: "La Aemps quiere "al menos una mujer" por cada cuatro personas". Y aunque no lo parezca, el origen de esta noticia no es otro que la vigente ley de contratos. Sí, ese texto árido y complejo que regula las relaciones comerciales de las entidades públicas.

En efecto, en el pliego de cláusulas administrativas que regula la contratación de servicios de consultoría relativos a las asesorías estadísticas de medicamentos y a las asesorías científicas en el ámbito de los procedimientos de autorización de medicamentos de uso humano de la Agencia Española del Medicamento, aparece una llamada condición especial de ejecución que obliga a que si el equipo consultor es superior a cuatro personas, deberá contar con, al menos, una mujer.

La ley establece en su artículo 202 la posibilidad de incluir estas condiciones especiales de ejecución, centradas principalmente en temas medioambientales, sociales o de innovación. Así, se incluyen como ejemplo la reducción de emisiones de gases de efecto invernadero, el fomento del uso de energías renovables, promover el empleo de personas con especiales dificultades de inserción en el mercado laboral, promover la aplicación de medidas que fomenten la igualdad entre mujeres y hombres en el trabajo y un largo etcétera. Lo más interesante es que si la empresa adjudicataria no lleva a cabo estas condiciones, se aplican penalidades (multas) o puede incluso quedarse sin el contrato.

Se trata de un arma muy poderosa, pero con un recorrido muy desigual. Algunas comunidades autónomas incluso han aprobado leyes específicas para definir de forma clara el alcance de este tipo de condiciones, centradas principalmente en el ámbito social. estas condiciones de ejecución requieren una actividad de control permanente para comprobar si la empresa adjudicataria las cumple o no.

Sin embargo, existen otras herramientas muy potentes: los criterios sociales en la adjudicación del contrato. ¿Y qué es esto? Habitualmente, los contratos se adjudican a la empresa que obtiene una mejor puntuación. Los puntos se asignan en base a una serie de criterios: precio (ser el más barato), calidad del servicio/producto ofertado, servicio postventa, características sociales o medioambientales del contrato, etc. Es decir, si la oferta de la empresa incluye una serie de medidas que la administración pública solicita, se llevará unos puntos en esa clasificación final.

Los criterios sociales de adjudicación son muy parecidos a las condiciones especiales de ejecución en cuanto a su definición. La diferencia está en la forma de exigirlo: las condiciones deben cumplirse sí o sí, los criterios no son obligatorios (pero si no indicas que vas a cumplirlo, no te llevas los puntos). El truco para que sean útiles los criterios es que su peso sea elevado, pero esto no es lo habitual en el mundo sanitario.

Hemos hecho un pequeño trabajo de campo y hemos revisado un total de 15 contratos de servicios (alimentación y mantenimiento) correspondientes a los años 2018 y 2019 de hospitales públicos españoles, y solo 3 de ellos incluían criterios sociales o medioambientales de adjudicación: cumplimiento de políticas de RSC y medioambientales (2 puntos en total sobre 100), criterios medioambientales (5 sobre 100) y criterios medioambientales y contratación de personas de colectivos desfavorecidos (2 puntos cada criterio sobre 100). En resumen, que no es para tirar cohetes. 

La mayor parte de las comunidades autónomas tienen guías para la correcta aplicación y uso de estos criterios sociales y así conseguir un impacto real, y no que sea un simple check en la lista de "medidas para quedar bien". Así, podemos consultar la de Asturias, la del Ayuntamiento de Barcelona o la Diputación Foral de Bizkaia. Además, asociaciones y colectivos sociales han elaborado sus propuestas, como la guía de REAS Madrid. Tienes más información en la web Contratación Pública Responsable.

En resumen, que la contratación pública puede ser una herramienta muy útil para mejorar las condiciones sociales y medioambientales, tanto con las condiciones especiales de ejecución como con los criterios de adjudicación. La clave es no tener miedo a la hora de aplicar y utilizar sus medidas, ya que cuando la medida social tiene un valor de 1 o 5 sobre 100, apenas tiene impacto real (y muchas empresas prefieren no incluirla). Las condiciones especiales de ejecución son más potentes aún, pero necesitan de un control férreo y estricto de que se han puesto en marcha realmente, siendo esencial que cuando la empresa no cumpla se pongan en marcha las medidas que establezca el pliego.