jueves, 26 de septiembre de 2019

Amazon care: ¿la revolución?


Amazon ha lanzado un sistema de atención sanitaria dirigido a sus empleados y familiares en la zona de Seattle. El sistema se llama Amazon.care y tiene una web en la que se explican sus servicios y otras características.

Por ahora se ofrecen 4 servicios sanitarios:
- Un chat a través de la app  que permite conversar con una enfermera para recibir consejos de salud y resolver dudas sobre cualquier tema.
- Videoconsulta. La app permite contactar y hablar con un médico o una enfermera para consejo, resolver dudas, diagnóstico, tratamiento o derivaciones a otros profesionales.
- Visita a domicilio. Se puede solicitar una consulta en el propio domicilio por parte de una enfermera para realizar pruebas, tratamientos, etc.
- Reparto de medicamentos. Todas las medicaciones que se prescriban a través de la aplicación se reciben en el propio domicilio.



Por ahora, el servicio solo funciona en horario de mañana y tarde de lunes a domingo. No atiende fuera de este horario y tampoco atiende emergencias (de hecho se indica claramente que en caso de emergencia hay que llamar al 911).

Realmente el servicio no lo presta Amazon sino una compañía llamada Oasis Medical Group. Lo lógico es que si se empieza a extender este modelo, se llegue a un acuerdo con un proveedor de la zona con una presencia importante y con la suficiente cartera de servicios. 

¿Quiere Amazon ofrecer este tipo de servicios dentro de su oferta comercial? ¿Tendremos dentro de la app de Amazon una parte para salud? ¿O seguirá siendo un servicio exclusivo para trabajadores? Es cierto que por ahora no se trata de algo innovador (salvo el reparto de medicamentos) ya que muchas compañías aseguradoras ofrecen servicios similares, con videoconsulta, etc. Sin embargo, la potencia de Amazon es capaz de eclipsar a cualquier empresa y quien sabe si tiene algún as en la manga. Habrá que estar vigilando la evolución del servicio... 

jueves, 19 de septiembre de 2019

Evidencia para mejorar: ¿miramos hacia otro lado?


¿Existe la gestión basada en la evidencia? Ya hemos hablado en varias ocasiones de este concepto, centrado en aplicar la mejor evidencia a la toma de decisiones sobre gestión sanitaria: procesos, estrategias, etc. El problema es el de siempre: existe evidencia pero ¿se implementa?

Un reciente artículo publicado en BMJ Quality and Safety ha investigado sobre este tema y ha puesto sobre la mesa algunas conclusiones difíciles de entender. Los autores se dirigieron a los autores de varios ensayos y proyectos de mejora de la calidad en los cuidados relacionados con la diabetes y les preguntaron algo muy sencillo: ¿la intervención sigue en marcha o se paralizó cuando finalizó el proyecto o estudio?

Ojo con los resultados:
- De los 73 proyectos que mostraron mejoras en los cuidados, 29 no se implantaron definitivamente una vez finalizó el proyecto (es decir, fin del estudio, fin del cambio). Afortunadamente, los 44 restantes se incorporaron a la práctica asistencial y siguieron en marcha.
- De los 21 proyectos sin mejoras en los cuidados, 4 de ellos continuaron en marcha (pese a que el propio estudio demostraba que no mejoraban la asistencia ni la calidad). 

Las causas de este problema son múltiples y tienen que ver con factores como el liderazgo, los procesos, la importancia de la calidad y la evidencia en la organización, etc. Además hay algo que no podemos obviar: la poca importancia que se concede habitualmente a la ciencia de la implementación (si hasta hay una revista específica para ello). Esta disciplina es la que permite incorporar innovaciones basadas en la evidencia a la práctica asistencial diaria, tal y como cuentan en este artículo. El uso de técnicas de cambio, la cultura profesional de la organización, el liderazgo, los valores, las expectativas, la comunicación y otros mil factores más están detrás del éxito (o fracaso) de la puesta en marcha de estos cambios.

En resumen: que para cambiar y mejorar, la evidencia no basta. Y aunque sepamos que lo podemos hacer mejor, la fuerza de la costumbre a veces pesa mucho. 

Nota: un libro clásico sobre difusión de innovaciones es el de Rogers (accesible en este enlace) y otro el de Trisha Greenhalgh (accesible aquí).

martes, 17 de septiembre de 2019

Big data: un nuevo escenario


El big data y sus utilidades lo van a transformar todo. Más información, más conocimiento, mejores herramientas de prevención y tratamiento y un largo etcétera. Pero tal y como comentan unos investigadores noruegos y daneses en el BMJ, debemos repensar el concepto de riesgo y de enfermedad. El cambio será radical y debemos estar preparados para ello.

El artículo muestra los datos de tres estudios de cribado basado en big data. Uno de ellos, llamado Pioneer 100, analizó los datos de 108 personas a priori sanas. Se incorporaron datos de la secuencia completa del genoma, resultados de 218 pruebas clínicas, mediciones de actividad y sueño y mucho más. El estudio detectó deficiencias de vitamina D en 95 personas, altos niveles de mercurio en 81, diabetes o prediabetes en 52 (HbA1c ≥ 5.7%), riesgo cardiovascular en 73... 

Uno de los principales riesgos de esta "datificación" masiva es el sobrediagnóstico. En este estudio, casi todos los participantes muestran algún problema de salud pero ¿cuales se van a manifestar en el futuro y cuales no? Lógicamente, esto puede ayudar a la hora de promover hábitos de vida saludables y establecer pautas educativas y de promoción de la salud mucho más específicas, pero a un precio muy elevado: etiquetar a casi toda la población como "potencialmente no sana" (o quizás ya lo somos desde que nacemos).

Además, la detección cada vez más rápida y casi por parte del propio paciente de múltiples problemas de salud va a generar un cambio en la demanda de servicios sanitarios y quizás en la propia percepción de bienestar. La monitorización nos puede llevar al alarmismo o a un mejor estado de salud, el cambio del modelo sanitario está encima de la mesa y quizás sea el momento de empezar a redefinirlo.  

viernes, 6 de septiembre de 2019

Cocreación, codiseño y sentido co-mún



Es innegable que estamos en la década del CO: cooperación, colaboración, compartir y mil verbos más que resume muy bien Mónica Moro en este post de su blog Mira que bé. En el mundo sanitario se ha puesto de moda hablar de la cocreación y el codiseño de servicios y procesos, uniendo la experiencia del paciente junto con el conocimiento de profesionales sanitarios. Un esfuerzo más por incorporar al paciente en la toma de decisiones, algo que llevamos años diciendo pero que cuesta mucho hacer.

Contar que el rediseño de un servicio o de la atención de urgencias de un centro se va a llevar a cabo por un equipo mixto de pacientes y profesionales es algo que convence a cualquiera. Y de hecho, de antemano creemos que la solución a la que se va a llevar será perfecta. La magia del CO es imparable, aunque a veces surgen fisuras.

En la revista Public management review se ha publicado un número especial sobre codiseño y cocreación en servicios públicos. El editorial lleva un título muy provocativo: "Following the yellow brick road? (Dis)enchantment with co-design, co-production and value co-creation in public services". ¿Desencanto con una herramienta que parece mágica? El editorial es muy favorable a estas herramientas pero alerta de la poca evidencia que existe sobre su efectividad. 

Por un lado, alrededor de los procesos de cocreación y codiseño pivota el objetivo final de su ejecución. Lo normal es esperar que el resultado final (un cambio, un nuevo proceso, etc) sean mejores que el anterior. Pero en muchos casos, lo importante es el proceso de codiseño en si, por lo que implica en términos de legitimidad para la organización ("nos hemos reunido con pacientes para cambiar esto o aquello"). La revisión sistemática sobre estos conceptos que publicó Voorberg et al en 2014 va en esa línea, la del simbolismo de este tipo de herramientas y procesos de creación colectiva.

Además, hay que tener muy en cuenta la variabilidad que existe en base a los participantes en el proceso. Si queremos mejorar el proceso de atención al paciente con diabetes, la cuestión clave es quien se va a sentar en la mesa. En el caso de la visión profesional, hay que ser muy cuidadoso para evitar el sesgo de selección, ya que tal vez las sociedades científicas se centren más en vender su visión corporativa que en analizar realmente el proceso o los profesionales que participan piensen en su trozo de proceso y no de forma global. Y no olvidemos que cuanta más gente se sienta en la mesa, más difícil es imponer una solución (si es que alguien va con esa idea), y en parte esta es una de las barreras más habituales ya que la participación reduce esa imposición.

Por el lado de los pacientes puede ocurrir algo muy parecido: la representatividad, si bien es necesaria, no siempre garantiza que se van a obtener los mejores resultados. Cuando hay diferentes asociaciones con opiniones casi contrarias, puede que su aportación al codiseño no sea la mejor. Algo parecido ocurre cuando se invita a pacientes, ya que la experiencia depende de muchos factores, y no es lo mismo la opinión de un paciente con 20 años, en una zona urbana, que otro paciente del ámbito rural (hemos hecho la distinción urbano-rural pero valdría cualquier otra). Queremos que todo pivote alrededor del paciente, pero no tenemos claro cual es ese paciente tipo, ya que hay tantas realidades y tantas experiencias como personas.

¿Pretendemos echar por tierra estos conceptos? No, al contrario. Las premisas que hay detrás del codiseño y la cocreación son muy positivas, y de hecho ponen de manifiesto la necesidad de incorporar a todos los agentes cuando se toman decisiones sobre un servicio público, en este caso, del entorno sanitario. La lógica nos invita a pensar que las decisiones serán las mejores, pero la evidencia no ayuda a afirmarlo así. Pero hay algo evidente: la participación del paciente es necesaria, y debería de dejar de ser una moda para convertirse en algo habitual. 

miércoles, 4 de septiembre de 2019

El storytelling y el liderazgo



Cuando en el bloc de notas se juntan dos apuntes sobre un mismo tema, salta la señal de alarma. Y esta vez ha ocurrido, y el tema es el storytelling o la necesidad de contar y crear historias.

El primer apunte procede de un post de Jesús Martínez Marín, que cita otro blog a raíz de un comentario sobre un libro de Richard Powers. La cita es muy interesante: "Los mejores argumentos del mundo no van a cambiar la mente de una persona. Lo único que puede hacerlo es una buena historia".

La segunda es muy sorprendente, ya que aparece en el último episodio de la octava temporada de Juego de Tronos. Cuidado porque puede haber spoiler. Se trata de un breve discurso de Tyrion Lannister (no comentamos cuando lo dice ni para qué):
"No he hecho otra cosa más que pensar estas dos semanas en nuestra sangrienta historia, en todos los errores cometidos. ¿Qué une al pueblo? ¿Las huestes? ¿El oro? ¿Las banderas? Las historias. No hay nada más poderoso en el mundo que una buena historia. Nadie puede detenerla. Ningún enemigo puede vencerla".

Lo dicen muchos expertos, en plena era del big data (aunque ya llevamos décadas conviviendo con datos), debemos ser capaces de transformar los datos en historias. Sin conectar con la gente (profesionales, clientes, pacientes, etc.), nos quedaremos siempre a mitad camino, y para esa conexión las historias y las experiencias son esenciales.

La relación entre storytelling y liderazgo aparece muy bien desarrollada en el artículo "Storytelling, time, and evolution: The role of strategic leadership in complex adaptive systems". Cómo cuentan los autores, la posibilidad de contar una y otra vez una misma historia, su viralidad dentro de la organización y la posibilidad de crear memes ayudan a  ejercer el liderazgo y a integrar dentro de la cultura de la organización a los recién llegados.
A diferencia de los procesos y las reglas capturan parte del conocimiento explícito, pero la parte emocional de la organización, el conocimiento tácito y la cultura solo se pueden transmitir mediante historias. Además es esencial acompañar este proceso de storytelling con la escucha activa.

Una cosita para acabar: esto del storytelling no tiene nada que ver con un líder o un jefe que cuente batallitas, o que se sepa de memoria la historia de tu hospital o tu centro de salud. Hablamos de añadir emociones a los datos, de incorporar experiencias o casos reales a las estrategias, de conectar a través del mensaje. En definitiva, hablamos de recordar que detrás de los procesos, los cuadros de mando y demás, hay personas.